tętniak u dziecka.doc

OCENA TĘTNA U DZIECKA:

Tętno badamy najczęściej na tętnicy promieniowej w okolicy nadgarstka, również na tętnicy skroniowej przebiegającej z przodu od małżowiny usznej lub oceniamy tętnienie ciemiączka przedniego u noworodków i  młodszych niemowląt. U  niektórych dzieci  badamy także na tętnicy udowej , podkolanowej,  grzbietowej stopy ( w koarktacji aorty tętno na tych tętnicach jest niewyczuwalne lub bardzo słabo wyczuwalne w porównaniu z tętnem na kończynach górnych. W pewnych sytuacjach, zwłaszcza u młodszych dzieci  w razie trudności oceny tętna na tętnicy promieniowej można zbadać tętno badając uderzenie koniuszkowe serca stetoskopem, zlokalizowane  w miejscu maksymalnego uderzenia serca po lewej stronie mostka,  w IV międzyżebrzu u dzieci poniżej 7 roku życia i w V międzyżebrzu u starszych dzieci.

Tętno powinno się liczyć przez 1 minutę , a w przypadku zaburzeń rytmu serca dłużej.

§         Częstość tętna należy mierzyć u dzieci gdy siedzą spokojnie, a u niemowląt  gdy śpią.  Wynik nie ma właściwie znaczenia  gdy w czasie liczenia dziecko płacze. 

§        Częstość tętna  zwalnia w miarę wzrastania dziecka oraz w przypadku niektórych chorób( niedoczynność tarczycy, w stanie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego)

§         Przyśpieszenie tętna charakterystyczne jest w stanach zwiększonej przemiany materii np. w gorączce-( na każdy stopień ciepłoty ciała powyżej normy tętno zwiększa się o 10-15 uderzeń serca. Do przyśpieszenia tętna dochodzi w czasie bólu,  krwawienia.

§         Tętno powinno być miarowe, ale u dzieci, zwłaszcza w czasie snu , dość często występuje zatokowa arytmia oddechowa- tętno zwiększa się we wdechu , zwalnia na wydechu.

§         Ważną cechą jest wypełnienie tętna, stanowi odbicie  objętości ( pojemności) wyrzutowej serca i w związku z tym  tętno jest źle wypełnione , gdy dziecko jest w stanie wstrząsu, przebyło znaczny krwotok lub jest odwodnione. Puls naprzemienny

      ( naprzemienne występowanie mocnych i słabych uderzeń) może być oznaką                niewydolności serca.

Tachykardia – przyspieszona czynność serca. Bradykardia – spowolniona czynność serca.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE DZIECKA Z WADAMI SERCA

Objawy u dzieci z wadami  serca bez sinicy:

- duszność / praca skrzydełek nosa/

- bladość z odcieniem szarym

- pocenie się

- trudności w ssaniu

- przyśpieszona akcja serca

- częste zakażenia dróg oddechowych

Objawy u dzieci z wadami serca siniczymi

- sinica obejmuje nos, uszy, pięty,

- palce pałeczkowate / Hipokratesa/

- płytka paznokciowa – szkiełko od zegarka

-  pozycja kuczna /zespół Fallota/

- napad hipoksemiczny

- napady anoksemiczne/ utrata przytomności, wiotkość, czasem drgawki/

1.      Napad hipoksemiczny

Występuje się u dzieci z wadami siniczymi,  z zespołem Fallota.

Napady pojawiają się najczęściej u dzieci pomiędzy 6 miesiącem a 2 rokiem życia, często w godzinach rannych. Wywoływać napad może: wysiłek fizyczny, uraz, stres psychiczny, defekacja.

Pojawia się

- duszność,

- narastająca sinica,

- przyspieszony oddech,

- niepokój lub krzyk.

Postępowanie w napadzie hipoksemicznym:

·         Podanie dziecku tlenu przez maskę,

·         Ułożyć dziecko w pozycji kolankowo-piersiowej, z nogami przygiętymi do klatki piersiowej, co zwiększa opór obwodowy i napływ krwi do płuc,

·         Podanie leków na zlecenie lekarza / dolantyny/

·         Wyrównanie kwasicy wodorowęglanem sodowym

·         Uspokojenie dziecka

·         U starszych dzieci kucanie zmniejsza sinicę powodując lepszy przepływ płucny.

   Dziecko z sinicą nawet o odcieniu granatowym może w spoczynku czuć się w miarę dobrze, ale przy najmniejszym wysiłku odczuwa silną duszność, łatwo się męczy i jest bardzo podatne na zakażenia.

Pielęgnowanie dziecka z wadą serca:

Opieka nad dzieckiem z wadą serca jest zadaniem złożonym . Musi istnieć w opiece współpraca rodziców, lekarza i pielęgniarki. Dobre wyniki leczenia chirurgicznego zależą od wszechstronnej opieki od urodzenia do zabiegu, od wyboru optymalnego okresu do jego wykonania oraz od dalszego postępowania prowadzącego do zdrowia.

W opiece nad dzieckiem z wadą serca ważne jest:

- prowadzenie szczepień ochronnych,

- leczenie zakażeń

- zapobieganie zapaleniu wsierdzia i napadom hipoksemicznym

- ważne jest dawkowanie wysiłku fizycznego – dziecko może wykonać taki wysiłek jaki jego układ krążenia może znieść bez przeszkody, w ciężkich wadach siniczych ograniczenie wysiłku,

- dbałość o utrzymanie dobrej kondycji psychicznej i fizycznej dziecka

- dieta odpowiednia do wieku dziecka

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI   U DZIECKA:

Pomiar i wartości w rozdziale ocena ciśnienia tętniczego krwi.

Jeden lub dwa prawdziwe pomiary ciśnienia krwi mają większą wartość od wielu wątpliwych pomiarów wykonywanych przez niedoświadczoną pielęgniarkę.

1.      Nadciśnienie wtórne objawowe:

Najczęstszą przyczyną jest choroba nerek –

- choroba miąższu nerek, powodujące pogorszenie przepływu krwi przez kłębki nerkowe lub ich utratę,

- zwężenie tętnicy nerkowej

- choroby endokrynologiczne nerek/ barwiak chromochłonny/,

nadczynność tarczycy,

- neurologiczne / guzy mózgu/

- otyłość

- cukrzyca

Charakterystyczne objawy:

- encefalopatia z napadami drgawek

- drażliwość

- pocenie się

- trudności w koncentracji

- czasami bóle i zawroty głowy

- czasami krwawienia z nosa

- chudnięcie

- uszkodzenie wzroku i nerek

Przyczyny za strony układu krążenia:

- Wada serca- koarktacja aorty,

- arteritis- lub patologia dużych naczyń

- nadciśnienie tętnicze samoistne

- nadciśnienie naczyniowo- nerkowe

Problemy pielęgnacyjne u noworodków i małych dzieci z nadciśnieniem tętniczym

- pobudzenie,

- niechęć do jedzenia

- wymioty,

-sinica

- zaburzenia oddychania

- drgawki

     Problemy pielęgnacyjne u dzieci starszych

     -  nudności i /lub wymioty

     -  drażliwość

     - obniżenie nastroju

     - bóle głowy

     - zaburzenia widzenia

     -  drgawki

     -  porażenie nerwu twarzowego i wylew krwi do o.u.n.

Nadciśnienie tętnicze u dzieci prowadzić może do niewydolności krążenia.

Pielęgnowanie dziecka z nadciśnieniem tętniczym:

W postępowaniu najważniejsze jest prowadzenie leczenia przyczynowego i objawowego, - zachowanie odpowiedniej diety,

- systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego krwi.

- zachowanie spokoju przy czynnościach pielęgnacyjnych

- utrzymanie higieny ciała szczególnie w trakcie wymiotów,

W medycynie szkolnej prowadzone badania profilaktyczne z zakresu nadciśnienia, na podstawie oceny pielęgniarki 3- krotnych pomiarów CTK i obliczeń wg centyli.

W postępowaniu ze znamiennym nadciśnieniem tętniczym najważniejsza jest

- redukcja masy ciała u dzieci z nadwagą,

- zwiększenie aktywności fizycznej,

- dieta niskosodowa i bogatopotasowa, z ograniczeniem tłuszczów nienasyconych,

- unikania stresów

- unikania używek /Alkohol/ papierosy/ mocna herbata/

- oraz leków mogących wpływać na podwyższenie wartości CTK – NLPZ, sterydy, doustne środki antykoncepcyjne, leki pobudzające układ adrenergiczny,

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA U DZIECI:

Jest to złożony zespół hemodynamiczny- stan w którym zdolność wyrzutowa serca nie zabezpiecza równowagi hemodynamicznej i przemian metabolicznych ustroju, nawet po włączeniu wszystkich mechanizmów wyrównawczych. Niewydolność serca może dotyczyć lewej lub prawej komory.

Główne przyczyny Niewydolności Krążenia(NK)

- wady wrodzone układu krążenia

-Kardiomiopatie, tzw. izolowane, pierwotne choroby mięśnia sercowego

- choroba reumatyczna serca

- zaburzenia rytmu serca,

- nadciśnienie

Objawy Niewydolności serca lewokomorowej:

- przyśpieszenie akcji serca,

- duszność – początkowo wysiłkowa, później spoczynkowa, charakterystyczna

tzw. ortopnoe,- duszność pojawiająca się w pozycji poziomej, ustępująca po przyjęciu przez chorego pozycji siedzącej lub stojącej.

- czasami napadowa duszność nocna  - pojawiająca się wkrótce po położeniu się do łóżka i związana jest z przekrwieniem płuc ( powrót krwi żylnej z kończyn do płuc.)

- suchy męczący kaszel w nocy

- osłabienie

- niepokój

- bezsenność

- nadmierna potliwość

- czasami omdlenia wysiłkowe i zawroty głowy

- czasami sinica bóle dusznicowe, kołatanie serca, chorzy źle znoszą leżenie na lewym boku

- nykturia- zwiększone oddawanie moczu w nocy

- częste infekcje dróg oddechowych

Przewlekła niewydolność serca lewokomorowa może prowadzić do niewydolności prawokomorowej

Objawy niewydolności prawokomorowej:

- poszerzenie żył szyjnych,

- powiększenie wątroby i śledziony

- przyrost masy ciała związany z obrzękami najczęściej uwidaczniającymi się w okolicy oczu i moszny, u dzieci starszych obrzęki kończyn dolnych

- obecność płynu w jamach ciała

Szczególne cele pielęgnacji:

1.      Zmniejszenie potrzeb metabolicznych u niemowlęcia / dziecka/  i poprawa czynności serca

2.      Łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy

3.      Zapewnienie dostatecznego odżywiania i jednoczesne ułatwianie wydalania nadmiaru płynów i sodu z ustroju

Ad.1

- zapewnienie maksymalnego odpoczynku i ciszy

- czynności higieniczne i pielęgnacyjne wykonywane w sposób delikatny łącząc je w tym samym czasie ograniczając do minimum

- toaleta ciała i zmiana bielizny wykonywana w miarę potrzeby /gdyż dziecko mocno się poci/ w sposób delikatny, spokojny

- zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa i spokoju,

- uspakajanie gdy dziecko płacze i jest niespokojne aby ograniczyć wysiłek

-  utrzymywanie dziecka w chłodnej temperaturze częsta kontrola ciepłoty ciała, utrzymanie temp. ciała 36,5- 37˚C,

- ubranie dziecka powinno być lekkie, najlepiej bawełniane , nie zatrzymujące ciepła,

- nieprzegrzewanie pokoju, w którym przebywa dziecko

- obserwacja i  systematyczny pomiar parametrów życiowych

Ad.2

- leżenie w łóżku w pozycji półsiedzącej co ułatwia oddychanie/dziecko starsze układa się łóż. w pozycji półsiedzącej pod kątem 45˚a noworodek jeżeli jest umieszczony w inkubatorze to opuszcza się podstawę w dół od strony stóp.

- zastosowanie tlenoterapii poprawia wysycenie krwi tętniczej  tlenem

- obserwacja dziecka w kierunku objawów świadczących o zakażeniu dróg oddechowych

Ad 3

- wysiłek związany z przyjmowaniem pokarmu może powodować u dziecka wyczerpani, może być przyczyną wymiotów i wzdęcia brzucha Niemowlęta z ciężką niewydolnością krążenia karmione są przez sondę ( często w małych ilościach), a w przypadku zalegania pokarmu w żołądku prowadzi się karmienie parenteralne

- dieta lekkostrawna z ograniczeniem soli oraz płynów

- utrzymywanie prawidłowych wypróżnień , unikanie zaparć

- prowadzenie bilansu wodnego szczególnie przy obrzękach

- kontrola wagi ciała codziennie

Konieczna jest ciągła obserwacja pacjenta, monitorowanie parametrów życiowych- częstości akcji serca, kontrola temperatury oraz sporządzanie dokładnego bilansu płynów.

Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza

Tabela 1.  Częstość tętna     wg Wong DL- wyd.5, ST. Louis 1995

OCENA ODDECHU

Pomiar częstości oddechu pozwala na ocenę czynności oddechowej. Małe zdrowe  dziecko wykonuje 40-60 oddechów na minutę. Niemowlęta i dzieci małe oddychają szybciej.

Oddech może być nieregularny u niemowląt i małych dzieci. Brak oddechu przez 15-20 sekund lub dłużej świadczy o patologii Zwiększona liczba oddechów występuje w czasie:

- niepokoju,

- płaczu,

- gorączki,

- wysiłku

  Częstość  oddechu zmniejsza się z wiekiem.

§         Dla oceny oddechu u niemowląt i  małych dzieci umieszcza się palce lub dłoń poniżej wyrostka mieczykowatego – palce lub dłoń unoszą się w czasie wdechu. Można użyć stetoskopu.

§         Dokonując pomiaru oddechu u starszych dzieci nie informujemy ich o tym, pozwala to wyeliminować wpływ emocji na wynik.

Co oceniamy w oddechu:

§         Cały cykl oddechowy – wdech i wydech oraz mierzymy częstość oddechu przez 1 minutę,

§         Wysiłek oddechowy – wciąganie mostka i międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa

Tabela 2. Częstość oddechu w zależności od wieku wg Lowrey G.N. wyd.8, ST.    Louis 1986