N O W O T W O R Y W Y W O D Z Ą C E S I Ę Z P I E R -
W O T N E J K O M Ó R K I P Ł C I O W E J
(nowotwory germinalne)
----------------------
pośród nowotworów jądra nowotwory germinalne stanowią zdecydowa-
ną większość (92-97%)
epidemiologia
2-3 przypadki/100 000 mężczyzn/rok. stanowią 1% wszystkich nowotworów
złośliwych u mężczyzn.
częstsze u rasy białej. grupa wiekowa 20-39 - szczyt występowa-
nia (średni wiek pacjentów 29 lat, ok 6 /100 000/rok). w tej
grupie wiekowej są to najczęstsze nowotwory lite i najczęstsza
przyczyna zgonu z powodu nowotworu.
3-modalny rozkład częstości (główny szczyt jw, 2 mniejsze w
okresie niemowlęcym i po 60 rż). Krajem o zaskakująco wysokiej
zachorowalności jest Dania (ok 6-8/100 000wszystkich mężczyzn/rok). Fakt ten jest
trudny do wtłumaczenia (spekulowano np nad rolą popularności ro-
werów w Danii). Wydaje się, że przyczyna leży w dość niskim, wbrew
pozorom poziomie pediatrii w Danii (zaledwie ok 160 pediatrów na
ok 4.5 mln ludności - pediatrią parają się zwykle lekarze ogólni),
i co za tym idzie, małą wykrywalnością kryptorchizmu.
etiologia
nieznana. wiadomo, że :
- pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne - częstsze występowa-
nie rodzinne, jeszcze częstsze u braci, szczególnie bliźniąt
monozygotycznych.
- u posiadaczy nowotworu po jednej stronie częściej występują
nowotwory po stronie przeciwnej.
- częsty rozwój w gonadzie dysgenetycznej.
- częstszy rozwój w niezstąpionym jądrze - na ogół nasieniak,
(różnie to podają, ale wzrost ryzyka jest oceniany na minimum
40 *, szczególnie niebezpieczne jest brzuszne położenie niez-
stąpionej gonady.) u osób z jednym niezstąpionym jądrem częś-
ciej występują też nowotwory w jądrze sąsiednim, prawidłowo
położonym. sprowadzenie niezstąpionych jąder prawdopodobnie
nie zabezpiecza przed powstaniem nowotworu ale niewątpliwie
ułatwia jego wczesne wykrycie.
- nosiciele wirusa HIV obarczeni są 50* większym ryzykiem
- podejrzewane ale nie do końca pewne czynniki ryzyka to :
- przejście zapalenia jądra (orchitis) - np w przebiegu świn-
ki
- uraz jądra
- uzależnienie od LSD
- narażenie na promieniowanie mikrofalowe (radar)
- przyjmowanie przez matkę estrogenów w czasie ciąży
- wg Actualites Therapeutiques (Nov.89) w wyższych warstwach
socjoekonomicznych występują 2.5 * częściej
klasyfikacja histologiczna wg WHO
- nowotwory o jednolitym utkaniu [38%]
seminoma (nasieniak)
seminoma spermatocyticum (nasieniak spermatocytarny - jego przynależność
do tej grupy nowotworów nie jest powszechnie akceptowana)
carcinoma embryonale (rak zarodkowy)
polyembryoma
teratoma (potworniak)
maturum (dojrzały)
immaturum (niedojrzały)
cum transformatione maligna (z przemianą złośliwą)
tumor sinus endodermalis (=yolk sac tumor, =carcinoma embryo-
nale typus infantilis, rak zarodkowy
typu dziecięcego)
choriocarcinoma (kosmówczak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy)
- nowotwory o utkaniu niejednolitym [62%]
carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma)
choriocarcinoma + jakikolwiek inny typ
inne połączenia
w porównaniu do ogółu nowotworów germinalnych występuje w nieco
starszej grupie wiekowej i jest nieco mniej złośliwy. stanowi
31% nowotworów o jednolitym utkaniu i wchodzi w skład 72% nowot-
worów o utkaniu niejednolitym. czysty histologicznie nasieniak
nie wydziela AFP ani HCG.
makroskopowo : jądro powiększone (ale nie koniecznie), dość cha-
rakterystyczne jest zachowanie konturów jądra (nasieniaki raczej
nie naciekają torebki jądra). na przekroju szarobiały, czasem
zrazikowy,możliwe obszary martwicze, ale rzadko o charakterze
krwotocznym. czysty nasieniak nie tworzy cyst.
mikroskopowo : wszystkie komórki nowotworowe podobne do siebie -
średniej wielkości, okrągłe lub wielokątne, o wyraźnych grani-
cach. jasna cytoplazma (glikogen). duże, eozynofilne, centralnie
położone jądro zajmuje 1/2 - 1/3 komórki i zawiera 1-2 jąderka.
figur mitotycznych jest niewiele, ale 10% nasieniaków cechuje
się dużą aktywnością mitotyczną (ponad 10 mitoz/HPF - seminoma
anaplsticum) i większą agresywnością. komórki nowotworowe tworzą
zwykle sznury, zrąb dzielący miąższ guza na płaciki jest nacie-
czony przez limfocyty, rzadziej zawiera komórki olbrzymie typu
Langhansa. Około 5% nasieniaków zawiera utkanie syncytiotrofoblastu
(ale nie cytotrofoblastu) i może produkować HCG - ten typ nasieniaka
nie jest traktowany jako nowotwór o utkaniu mieszanym a biologią
nie różni się od 'czystego' nasieniaka.
rokowanie : niezwykle promienioczuły, przeżycia 5-letnie w wy-
padku guzów ograniczonych do jądra wynoszą 95%. jeśli dochodzi
do zgonu to zwykle w ciągu 2 lat od diagnozy, przeżycie 5 lat
praktycznie daje gwarancję wyleczenia.
--------------------[ dygresja ]-----------------------------
ostatnio karierę robi pojęcie 'seminoma in situ'. zaobserwowa-
no, że w punktatach jąder, wykonanych zwykle z powodu oligo-
spermii, znajduje się czasem ogniska silnie atypowych komórek
w obrębie nabłonka nasieniotwórczego, a nawet nacieki z tych
komórek w podścielisku. Istnieją doniesienia o przejściu tego
typu zmian w pełnoobjawowy nowotwór germinalny (nie koniecznie
nasieniak !). wydaje się, że w świetle ww spostrzeżeń należałoby
zrewidować schemat histogenetyczny nowotworów z pierwotnej komór-
ki płciowej stworzony przez Teiluma - z komórek nasieniaka mogły
by powstawać : carcinoma embryonale, teratoma, yolk sac tumor i
inne rzadsze nowotwory germinalne (Mikułowski, 'teoria czworoś-
cianu'). ogniska 'carcinoma in situ' spotyka się szczególnie często
u chorych na germinalne nowotwory jądra w jądrze przeciwstronnym
(aż do 76% w materiale biopsyjnym, a więc znacznie częściej niż
rozwój jawnego klinicznie nowotworu w drugim jądrze. przypuszczalnie
większość ognisk 'carcinoma in situ' nie przechodzi w nowotwór
inwazyjny.
'teorię czworościanu' wspierają także :
- nie tak rzadkie współwystępowanie w jednym jądrze utkania nasieniaka
i nienasieniaka
- badania ploidii komórek nasieniaków i nienasieniaków (nasieniaki
wykazują zawartość DNA równą średnio 1.6 n, podczas gdy garnitur
chromosomalny nienasieniaków odpowiada średnio 1.4 n. sugeruje
to możliwość przekształcenia nasieniaków w nienasieniaki skutkiem nagłej
utraty części genomu [prawdopodobnie genów hamujących nowotworzenie].
hipotezę tę potwierdza fakt ostrej granicy pomiędzy utkaniami nasieniaka
i nienasieniaka w nowotworach mieszanych.
- histologia przerzutów - nawet w wypadkach zweryfikowanych histologicznie
'czystych' nasieniaków jąder przerzuty mogą odpowiadać budową
nienasieniakom.
klasyczny schemat histogenezy nowotworów germinalnych:
pierwotna k. płciowa
/ \
seminoma ca embryonale
/ | \
yolk sac tumor choriocarcinoma teratoma
teoria czworościanu :
|
seminoma
/ | |\
/ | | \
/ ca embryonale \
/ / \ | \ \
teratoma \ yolk sac tumor
| \
choriocarcinoma
7% nasieniaków
u starszych osób niż zwykłe nasieniaki (średnia wieku 65 lat).
makroskopowo nieco większe, miększe, zawierające przestrzenie
wypełnione śluzowatą substancją.
mikroskopowo - 3 populacje komórek :
- dominuje populacja komórek identyczna z tworzącą klasycznego
nasieniaka (śr ok 18 um)
- komórki podobne do spermatocytów II-rzędu (mniejsze, śr ok 6-8
um, nieco przypominające limfocyty)
- liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie (50-100 um) o pocho-
dzeniu nowotworowym.
w zrębie brak nacieku limfocytarnego i reakcji ziarniniakowej z
komórkami Langhansa.
nie występuje poza jądrem (wywodzi się prawdopodobnie nie z to-
tipotencjalnych komórek germinalnych ale z występujących wyłącz-
nie w jądrach spermatogonii) - nie jest więc sensu stricto nowo-
tworem germinalnym. rokuje jeszcze lepiej.
w postaci czystej 3% nowotworów germinalnych, utkanie ca embryo-
nale wchodzi w skład 47% nowotworów mieszanych. w postaci czys-
tej nie produkuje HCG, może produkować AFP.
makroskopowo : jedne z najmniejszych wśród germinalnych. często
nacieka torebkę jądra i najądrze. na przekroju miększy niż na-
sieniak, często krwotoczny, rzadko tworzy torbiele.
mikroskopowo : zbudowany ze "zdecydowanie rakowych" komórek -
dużych, anaplastycznych, z amfifilną cytoplazmą, często o niewy-
raźnych granicach międzykomórkowych. duże, eozynofilne jądra,
liczne figury mitotyczne. komórki tworzą zwykle układy gruczoło-
we, brodawczakowate lub cewkowate, rzadko jednolite "ławice".
zrąb nie ma cech charakterystycznych i jest zmienny - od ledwie
zauważalnego poprzez wyraźny, włóknisty aż po mięsakowaty (przy-
pominający nowotwór z komórek tkanki łącznej). immunohistochemicznie
wykazuje typową dla raków ekspresję cytokeratyn. swoistym markerem
carcinoma embryonale i 'carcinoma in situ' (mimo, że ten ostatni
histologicznie najbardziej zbliżony jest do nasieniaka) jest antygen
o nazwie '43-9F'.
rokowanie : promienioczuły mniej niż nasieniak. w latach 1970
przeżywalność 5-letnia wynosiła 25%, obecnie , dzięki chemiote-
rapii, przewyższa 80% w przypadkach ograniczonych do jądra i
sięga 70% w przypadkach z przerzutami.
CARCINOMA EMBRYONALE TYPUS INFANTILIS (YOLK SAC TUMOR, TUMOR SINUS ENDODERMALIS)
rak zarodkowy typu dziecięcego
odtwarza struktury zatoki endodermalnej i woreczka żółtkowego.
najczęstszy nowotwór germinalny u chłopców (zwykle poniżej 4
rż). u dorosłych w postaci czystej praktycznie nie spotykany,
wchodzi natomiast w skład 40% nowotworów mieszanych. wysoki po-
ziom AFP.
makroskopowo : szarożółty, śluzowy, "tłusty" na przekroju
mikroskopowo : siatkowate układy komórek nabłonkowch o kształcie
od płaskich poprzez sześcienne aż do walcowatych. charakterys-
tyczne struktury to ciałka Duvala, przypominające nieco kłębek
nerkowy ('glomeruloid structures'). czasami spotyka się w obrębie
typowego yolk sac tumor ogniska wykazujące cechy dojrzewania w kierunku
hepatocytarnym.
rokowanie : u dzieci 5-letnia przeżywalność 80%, u dorosłych
obszary yolk sac tumor w guzie mieszanym pogarszają rokowanie -
szczególnie często występują przerzuty do oun.
niezwykle rzadki w postaci czystej (kilka przypadków w litera-
turze). składa się z ciałek embryoidnych (struktura przypomina-
jąca tarczkę zarodkową, otoczona przez luźną mezenchymę - całość
podobna do 2-tygodniowego zarodka). ciałka embryoidne często
wchodzą w skład potworniaków i raków zarodkowych.
w postaci czystej najbardziej złośliwy z nowotworów germinalnych
ale równocześnie niezwykle rzadki (0.3%). wchodzące w jego skład
komórki syncytiotrofoblastu wytwarzają duże ilości HCG i ludz-
kiego laktogenu łożyskowego (HPL).
makroskopowo : mały, z obszarami marwicy i krwotoków. tkanka no-
wotworowa tworzy wąski rąbek na obwodzie martwicy. często guz
pierwotny jest tak mały, że pierwsze objawy pochodzą od przerzu-
tów.
mikroskopowo : 2 rodzaje komórek - cytotrofoblastyczne (wielo-
kątne, z jasną lub lekko różową cytoplazmą i dużymi hyperchroma-
tycznymi jądrami. tworzą lite pola lub struktury kosmkopodobne
(ale nigdy prawdziwe kosmki) otoczone przez syncytiotrofoblast.
nie produkują markerów - HCG i HPL, natomiast intensywnie się mnożą)
i syncytiotrofoblastyczne, nie dzielące się
(duże, 'dziwaczne', o bardzo nieregularnych kształtach i niewy-
raźnych granicach, czasem wielojądrzaste. cytoplazma może być
piankowata).
rokowanie : w rzadkiej czystej postaci wyjątkowo niekorzystne
nowotwory zawierające, w wypadku jąder, elementy wywodzące się z
minimum 2 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy.
7% 'czystych' nowotworów germinalnych u dorosłych i 40% nowotwo-
rów jąder u dzieci. utakanie teratoma wchodzi w skład 47% nowot-
worów mieszanych. możliwa niewielka produkcja AFP.
makroskopowo : rozmiary średnie, na przekroju szarobiały, tor-
bielowaty, zawiera często kości i chrząstki. w przeciwieństwie
do jajników w jądrach rzadko spotyka się potworniaki o typie
torbieli skórzastej (poniżej 1% i to w wersji uproszczonej
- tzn nie cystis dermoidalis, ale pozbawiona przydatków skórnych
'cystis epidermoidalis'. struktury nabłonkowe mogą produkować AFP.
mikroskopowo : mieszanina płodowych i dojrzałych tkanek bez ja-
kichkolwiek ograniczeń co do rodzaju i stopnia dojrzałości. naj-
częściej - trobiele płaskonabłonkowe wypełnione hyaliną, gruczo-
ły śluzowe, mm głądkie, chrząstka, struktury drzewa oskrzelowego
i przewodu pokarmowego. obszary tk nerwowej są częstsze u dzie-
ci. mianem 'potworniaków niedojrzałych' określa się potworniaki
w których przeważają tkanki zarodkowe i płodowe (mezenchyma,
tkanka neuroektodermalna - często tworząca cewki przypominające
pierwotną cewę nerwową, poronne struktury gruczołowe, blastema
nerkowa, itp) rzadko w potworniakach występują obszary zbudowane
z rozmaitych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy, adeno-
carcinoma, mięsaki, carcinoidy itp) - są to 'potworniaki z prze-
mianą złośliwą'.
rokowanie : dojrzałe i niedojrzałe rokują mniej więcej tak samo,
tzn u dorosłych przeżywalność 5-letnia wynosi ok 70%, u dzieci
jest jeszcze wyższa.
potworniaki dojrzałe także mogą przerzutować, ale zdarza się to
niemal wyłącznie u dorosłych.
potworniaki z przemianą złośliwą zachowują się tak jak powstały
w ich obrębie złośliwy nowotwór.
NOWOTWORY ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDEN TYP UTKANIA HISTOLOGICZNEGO.
za wyjątkiem seminoma spermatocyticum wszystkie inne typy mogą
się ze sobą mieszać. najczęstszą kombinacją jest : ca embryonale
+ yolk sac tumor + teratoma + syncytiotrofoblast (z obecnością w
surowicy zarówno AFP jak i HCG).
makroskopowo : duże, lite, z obszarami torbielowatymi, miejscami
martwicze i krwotoczne.
mikroskopowo : obszary syncytiotrofoblastu i yolk sac tumor mogą
być trudne do znalezienia (uwaga na podniesiony poziom markerów
w surowicy !). w wykryciu komórek syncytiotrofoblastycznych w
obszarze np nasieniaka mogą pomóc metody immunohistochemiczne.
w 10% przerzuty są histologicznie odmienne od ogniska pierwotne-
go.
rokowanie : determinowane jest przez najbardziej złośliwy skład-
nik.
w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (sta-
ging) stosuje się 3 stopniową skalę :
I - guz ograniczony do jądra
II - przerzuty do ww chłonnych podprzeponowych
III - przrzuty do ww chłonnych nadprzeponowych lub do narządów
miąższowych
objawy :
- powiększenie jądra (zwykle niebolesne)
- uczucie wzrostu ciężaru jądra
- wyczuwalny guz w obrębie jądra
- uraz jądra (tkanka nowotworowa łatwo ulega urazom pod wpływem
błahych bodźców)
- obecność odczynowego wodniaka jądra (w około 10%)
przerzuty :
drogą krwionośną (głównie choriocarcinoma)
drogą limfatyczną (wszystkie nowotwory)
kolejne stacje ww chłonnych to :
ww wnęki nerki => ww okołoaortalne => ww biodrowe wspólne
dość szybko mogą pojawić się przerzuty w węzłach
chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych.
przerzuty do ww chłonnych pachwinowych mogą powstać, gdy nowotwór
nacieka skórę moszny (np rozsiew po wykonaniu bio...
pajro