Choroby układu pokarmowego i ich leczenie.doc

Choroby układu pokarmowego i ich leczenie

artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego, lekarza rodzinnego napisany w kwietniu 2000 dla serwisu RES MEDICA

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego stanowią jedną z najczęstszych przyczyn, dla których zgłaszamy się do gabinetu lekarza. Znaczna większość stanowi oznakę tak zwanej niestrawności, spowodowanej przejedzeniem, nietolerancją pewnych pokarmów itp. Jednak część objawów jest sygnałem poważniejszych schorzeń, do których zaliczamy między innymi: chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, chorobę refluksową, zespół jelita drażliwego, nowotwory żołądka czy jelita grubego, a także kamicę żółciową, ostre wirusowe zapalenie wątroby i jej marskość oraz ostre i przewlekłe zapalenie trzustki.

Choroba wrzodowa

Chorobę wrzodową chateryzuje obecność pojedynczego lub mnogich kraterowatych zagłębień w błonie śluzowej dwunastnicy (większość przypadków) lub żołądka. Pacjent może jednak "mieć wrzody", ale nie mieć choroby wrzodowej. O chorobie mówimy wtedy, kiedy pojawiają się dolegliwości, takie jak: ból na czczo ustępujący po przyjęciu posiłku lub środków alkalizujących (mleko, farmaceutyki), uczucie "pełności" lub rozpierania po posiłkach, czy też uczucie palenia i pieczenia pojawiające się podobnie jak ból - w nadbrzuszu.

O wiele gorsze od tych przykrych objawów są jednak powikłania nieleczonej choroby. Należy do nich krwawienie doprowadzające w zależności od nasilenia do wstrząsu (i zagrożenia zgonem) lub niedokrwistości, zwężenie odźwiernika, perforacja wrzodu, czyli przerwanie przez niszę wrzodową ściany żołądka (bardzo groźny stan wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej), a także tzw. drążenie wrzodu do innych narządów najczęściej trzustki.

Obecnie wiemy już, jaka jest główna przyczyna choroby wrzodowej. Okazało się, że wywołują ją niepozorna bakteria spotykana u prawie wszystkich osób cierpiących "na wrzody" (i u pewnego odsetka osób zdrowych) nazywana Helicobacter pylori.

Przyczyny są jednak bardziej złożone i objemują nadmierną produkcję kwasu solnego, czynniki genetyczne oraz stosowanie popularnych środków przeciwbólowych. Chorobę rozpoznaje się obecnie prawie wszędzie na podstawie gastroskopii. Dzięki temu badaniu, polegającemu na zaglądaniu do wnętrza układu pokarmowego za pomocą specjalnej, giętkiej "rury" z włóknami światłowodowymi, można nie tylko uwidocznić wrzód, ale również pobrać próbki tkanek i wykluczyć obecność nowotworu, a także potwierdzić zakażenie Helicobacter pylori.

Ponieważ chorobę wywołują bakterie, więc leczy się ją tak jak np. anginę - antybiotykami. Jednak różne antybiotyki (amoksycylinę, klarytromycynę, metronidazol) łączy się ze środkami zmniejszającymi wydzielanie kwasu solnego. Nie straciło bowiem na znaczeniu dawne lekarskie powiedzenie: "nie ma wrzodu bez kwasu". Do tych ostatnich środków należą dwie grupy leków: blokery receptorów histaminowych H2 (m.in. Ranigast, Famotydyna i inne preparaty) oraz inhibitory pompy protonowej (m.in. Prazol, Losec, Controloc). Inhibitory pompy protonowej są nowszą grupą farmaceutyków i silniej blokują wydzielanie kwasu, są jednak droższe niż inne leki. Terapia łącząca stosowanie antybiotyku ze środkami zmniejszającymi wydzielanie kwasu trwa obecnie 1-2 tygodnie i w większości przypadków doprowadza do trwałego wyleczenia (bez obecności nawrotów). W leczeniu ważne jest również zachowanie odpowiedniej diety (głównie - unikanie tych pokarmów, które wywoływały dolegliwości, w tym kawy i herbaty), rezygnacja z palenia tytoniu oraz z nieuzasadnionego stosowania popularnych środków przeciwbólowych.

Choroba refluksowa

Choroba refluksowa pojawia się przy cofaniu kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Wywołuje to uszkodzenie i zapalenie błony śluzowej tego narządu i pojawienie się dolegliwości (głównie zgagi). Bezpośrednią przyczyną refluksu (cofania się) jest niewydolność mięśniowego zwieracza dolnego przełyku, który w warunkach prawidłowych nie pozwala na przejście kwaśnej treści pokarmowej z powrotem w kierunku jamy ustnej.

Przyczyna takiej niewydolności jest w większości przypadków nieznana. Sprzyja jej przepuklina rozworu przełykowego, otyłość, ciąża, wiek powyżej 50 lat oraz styl życia i odżywiania. Dlatego oprócz stosowania leków ważne jest unikanie czekolady, kawy, alkoholu, smażonych lub tłustych pokarmów. Ważne jest powstrzymywanie się od jedzenia przynajmniej dwie godziny przed snem oraz uniesienie zagłówka czy też używanie podwójnej poduszki. Jeśli te środki nie pomagają, to włączamy leki. Czasem wystarczają proste środki zobojętniające sprzedawane bez recepty; przy braku ich skuteczności lekarz może zapisać jeden ze środków hamujących wydzielanie kwasu solnego. Są to wymienione już inhibitory pompy protonowej (skuteczne, choć drogie) oraz blokery receptora histaminowego (słabiej od poprzednich hamują wydzielanie kwasu, choć są tańsze). W ostateczności pozostaje nam operacja, wykonywana często laparoskopowo.

Rak żołądka

Niebezpieczną chorobą żołądka jest rak tego narządu. Niestety bardzo często przebiega on bezobjawowo, aż do momentu, kiedy na operację jest już za późno. Dlatego ta choroba obarczona jest dużą śmiertelnością.

Przyjmuje się, że jej występowaniu sprzyja spożywanie solonych i wędzonych pokarmów zawierających azotany, które są następnie przekształcane w substancje rakotwórcze. Początkowo (a trwa to wiele lat) chory nie odczuwa objawów lub są one bardzo niespecyficzne i przebiegają pod postacią ucisku w nadbrzuszu lub jako niesprecyzowane uczucie "pełności" w tej okolicy. Później pojawić się może wstręt do mięsa, ogólny brak apetytu, chudnięcie oraz powiększenie węzłów chłonnych, a wreszcie ciągły ból. Chorobie sprzyja przewlekłe zapalenie żołądka, stan po częściowym wycięciu tego narządu (np. w przebiegu wrzodów) oraz inne rzadsze stany.

Aby rozpoznać raka żołądka, niezbędna jest gastroskopia (wziernikowanie żołądka) z pobraniem w trakcie badania wycinków "podejrzanych" zmian. To badanie należy zawsze przeprowadzać w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do rozpoznania "łagodniejszych" chorób, szczególnie przy utrzymujących się mimo leczenia objawach i u osób powyżej 40. roku życia. W chorobach z większym ryzykiem rozwoju raka zaleca się przeprowadzanie tego badania co rok. Jeśli wykryje się tę chorobę odpowiednio wcześnie, to jest ona w 90-100% uleczalna. Później wartości te zmniejszają się do 5-10%. Leczenie jest oczywiście chirurgiczne.

Zespół jelita drażliwego

Inną bardzo częstą chorobą jest zespół jelita drażliwego. Kiedyś była to choroba zupełnie nieznana, a dolegliwości przedstawiane przez pacjentów określano jako nerwicę wegetatywną. Teraz wiadomo, że oprócz czynników psychicznych na występowanie tej choroby mają wpływ uwarunkowania genetyczne i inne, bliżej nieznane. Do typowych objawów należą: kolkowe bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, zaparcia lub na przemian biegunki i zaparcia. W rozpoznaniu tej choroby, która występuje częściej u kobiet, ważne jest wykluczenie innych poważniejszych przyczyn. Dlatego niezbędne może być wykonanie kolonoskopii, która polega na uwidocznieniu okrężnicy za pomocą cienkiego wziernika.

Niestety leczenie nie jest zbyt skuteczne, nie znamy bowiem leków działających specyficznie (przyczynowo) w tej chorobie. W przypadku bólu pomagają tzw. leki spazmolityczne (czyli rozkurczowe). Należy do nich między innymi mebeweryna (Duspatalin) czy pochodne papaweryny (No-Spa). W przypadku zaparć pomaga dieta bogatoresztkowa, z dużą zawartością błonnika.

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego jest w krajach rozwiniętych drugim (po raku płuc) nowotworem złośliwym u mężczyzn, a trzecim u kobiet pod względem częstości występowania. Już sam ten fakt świadczy o randze tej choroby. Podobnie jak w przypadku raka żołądka, objawy mogą być przez długi czas nieznaczne lub może nie być ich wcale. Później pojawia się krwawienie z odbytu, zaparcia na przemian z biegunkami, chudnięcie, stany podgorączkowe, niedokrwistość i inne objawy. Początkowo ból może nie występować.

Rozwojowi tej choroby sprzyja ubogoresztkowa dieta, charakterystyczna dla rozwiniętych krajów kultury zachodniej. Poza tym rak jelita grubego występuje częściej w niektórych chorobach, np. polipowatości tego narządu (czyli obecności dużej liczby polipowatych wypustek błony śluzowej) czy długoletnim wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy. Niestety, z racji podstępnego charakteru choroba rozpoznawana jest najczęściej dopiero wtedy, kiedy na operację, przynoszącą wyleczenie, jest za późno. Oprócz leczenia chirurgicznego polegającego na wycięciu guza wraz z odpowiednio dużą częścią okrężnicy lub odbytnicy stosuje się chemioterapię i radioterapię (z niewielkim efektem). Często efektem takiej terapii jest wytworzenie sztucznego odbytu (tzw. stomy).

Z racji tych faktów, ważne są badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, przeprowadzane co roku powyżej 40. roku życia i polegające na badania kału na krew utajoną. Idealnym uzupełnieniem tych badań byłaby kolonoskopia (co 3 lata). Kolonoskopię wykonuje się częściej u osób szczególnie zagrożonych rozwojem raka, np. z długoletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Kamica pęcherzyka żółciowego

Jedną z najczęstszych chorób dróg żółciowych jest kamica pęcherzyka żółciowego. Dotyczy ona głównie otyłych kobiet, po 40. roku życia, ale oczywiście może wystąpić i u innych osób. Występuje wtedy, kiedy w żółci występuje nadmiar cholesterolu lub niedobór kwasów żółciowych. Wówczas tworzą się złogi, zatykające normalnie drożne ujście przewodu pęcherzykowego. Przy takim "zatkaniu" pojawia się kolkowy ból i nudności znane pod nazwą kolki pęcherzykowej.

Sama kolka, zwalczana za pomocą leków rozkurczowych, jest bardzo przykra, jednak najbardziej niebezpieczne są powikłania kamicy: ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, wodniak i ropniak tego narządu, perforacja, czyli przebicie do jamy otrzewnej, a także rak. Dlatego pacjentów z chorobą przebiegającą z objawami kieruje się na oddział chirurgiczny w celu wykonania zabiegu. Razem z kamieniami usuwa się cały pęcherzyk, w przeciwnym razie choroba nawracałaby. Inne sposoby, polegające np. na rozpuszczaniu kamieni za pomocą preparatów kwasów żółciowych (Ursopol, Ursofalk) są mniej skuteczne. Przyjmuje się, że bezobjawowej choroby się nie leczy. Dzieje się tak wtedy, kiedy wykrywamy kamienie za pomocą (najczęściej) badania ultrasonograficznego, ale pacjent nie skarży się na żadne objawy.

Wirusowe zapalenie wątroby

Ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (w skrócie WZW) to "gorący" temat wielu prasowych i telewizyjnych doniesień. Wiadomo obecnie, że jest to grupa chorób wywoływanych przez różne rodzaje wirusów oznaczane początkowymi literami alfabetu: A, B, C, D i E.

Ich przebieg jest różny. Chorobie nie zawsze towarzyszy żółtaczka, dawniej uważana za najbardziej charakterystyczny objaw WZW. Co gorsza, przebieg może być zupełnie bezobjawowy, a chory dowiaduje się o chorobie przypadkiem w czasie badań przesiewowych. Zdarza się też sytuacja, kiedy tzw. galopujące zapalenie wątroby doprowadza do zgonu. Najczęściej po ostrej fazie zapalenia następuje eliminacja wirusa i wyzdrowienie. Jednak w części przypadków (w WZW typu C nawet w ponad połowie przypadków) zapalenie przechodzi w postać przewlekłą, doprowadzając w rezultacie do marskości narządu.

Wirusowe zapalenie wątroby rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i badań laboratoryjnych, czyli tzw. panelu serologicznego. Określamy tutaj odpowiednie przeciwciała, które nasz ustrój tworzy w kontakcie z wirusem. Możemy również wykryć cząstki samego wirusa, będące "tarczą", na którą skierowane są przeciwciała, nazywaną antygenem. Takim antygenem jest HBs, który można ujawnić w popularnym teście przesiewowym stosowanym w wykrywaniu zakażenia wirusem typu B.

Nie znamy żadnych leków przeciwwirusowych pozwalających na zwalczenie infekcji. Leczenie jest więc objawowe i polega (w ostrej fazie) na leżeniu w łóżku i odpowiedniej diecie. W zapaleniach przewlekłych stosuje się interferon. Jest to lek drogi i nie zawsze skuteczny. Jednak ze względu na zagrożenie powikłaniami (marskość, rak wątroby) warto taką terapię wypróbować.

Marskość wątroby

Marskość wątroby jest bardzo poważną, doprowadzającą do zgonu chorobą. Wątroba marska jest "mieszanką" ognisk zwłóknienia i martwicy z ogniskami regeneracji przybierającymi formę guzków. Cały narząd zmniejsza się, powierzchnia staje się nierówna, guzkowata, wątroba twardnieje. Przez długi czas może nie być w ogóle objawów. Później pojawiają się oznaki niewydolności tego organu, wodobrzusze, objawy związane z nadciśnieniem wrotnym (poszerzone żyły na skórze wokół pępka, krwawienia z żylaków przełyku). Na końcu dochodzi do śpiączki i zgonu. Marskość pojawia się najczęściej na tle przewlekłego alkoholizmu lub długotrwałego wirusowego zapalenia wątroby. W marskiej wątrobie częściej dochodzi do rozwoju raka tego narządu.

Niestety nie znamy środków pozwalających na "wyleczenie" marskości. Najważniejsze jest leczenie choroby leżącej u podłoża tego stanu. Na przykład przy całkowitej abstynencji możliwe jest zahamowanie procesu doprowadzającego do marskości. Pacjent powinien leżeć, stosować odpowiednią dietę (ze zmniejszoną zawartością białka). W przypadku wodobrzusza konieczne może być stosowanie leków moczopędnych usuwających nadmiar wody z ustroju. Marska wątroba jest przeszkodą w prawidłowym przepływie krwi, dlatego pojawia się tzw. nadciśnienie wrotne (w układzie żyły wrotnej). Jedną z metod leczenia tego nadciśnienia są operacje, w których wytwarza się pomosty naczyniowe, omijające "przeszkadzającą" w przepływie krwi wątrobę. Żylaki przełyku - jeden z objawów nadciśnienia wrotnego, leczy się również za pomocą endoskopu.

Coraz częściej ratunek chorym na marskość wątroby i inne nieuleczalne w inny sposób choroby tego narządu przynosi transplantacja tego organu.

Zapalenie trzustki

Z chorób trzustki najpowszechniejsze jest jej zapalenie: ostre i przewlekłe. Ostre zapalenie trzustki jest bardzo poważną, zagrażającą życiu chorobą. Wciąż nie wiemy, co dokładnie wywołuje tę chorobę. Znany jest jej związek z kamicą dróg żółciowych i nadużywaniem alkoholu. Istotą ostrego zapalenia trzustki jest aktywacja niebezpiecznych, wydzielanych przez ten narząd enzymów, które trawią i niszczą samą trzustkę.

Choroba zaczyna się najczęściej silnym bólem w nadbrzuszu "opasującym" klatkę piersiową. Zwykle towarzyszą mu nudności, skąpe wymioty, wzdęcia. W ciężkim przebiegu choroby u chorego może wystąpić wstrząs objawiający się spadkiem ciśnienia, przyspieszeniem tętna, bladością. Ważne są również objawy stwierdzane w badaniach laboratoryjnych, spośród których najważniejszy jest wzrost poziomu diastazy (jednego z enzymów wydzielanych przez trzustkę) we krwi i w moczu. Leczenie prowadzi się w szpitalu; zwykle zaczyna się od leczenia zachowawczego. Wtedy chory pozostaje na ścisłej diecie, doustnie nie dostaje nic, nawet płynów. Zwalcza się ból, hamuje wydzielanie soku żołądkowego i trzustkowego, zapobiegawczo podaje antybiotyki. W ciężkim przebiegu stosuje się leczenie operacyjne, polegające głównie na usunięciu martwej części trzustki. Mimo tych dosyć radykalnych działań śmiertelność w tej chorobie sięga kilkudziesięciu procent; stąd bardzo ważne jest zapobieganie chorobie: odpowiednio wczesne leczenie kamicy żółciowej, powstrzymywanie się od picia alkoholu.

Przewlekłe zapalenie trzustki związane jest w naszym kraju w większości przypadków z alkoholizmem. Choroba może toczyć się podstępnie, nie sprawiając żadnych dolegliwości. Charakterystyczne są jednak okresowe zaostrzenia charakteryzujące się przede wszystkim bólem w nadbrzuszu promieniującym w lewą stronę, a czasami opasującym klatkę piersiową. Bóle nasilają się po jedzeniu, występują nudności, czasami biegunka. Z czasem trzustka ulega zwapnieniu i zniszczeniu - pojawia się niewydolność tego narządu. Jednym z jej objawów jest biegunka "tłuszczowa" - kał zawiera w niej duże ilości niestrawionych składników pokarmowych, głównie tłuszczu. Objaw ten pojawia się jednak późno w przebiegu choroby, kiedy trzustka jest już w znacznej mierze zniszczona. Choroba doprowadza do postępującego wyniszczenia organizmu i znacznego spadku wagi ciała. Leczenie polega głównie na całkowitej abstynencji i ograniczeniu spożycia tłuszczów. W zaostrzeniach pomocne mogą być leki rozkurczowe, przeciwbólowe i ciepłe okłady. Ważne jest podawanie brakujących enzymów trzustkowych, przyjmowanych w tej chorobie w postaci tabletek (Kreon, Panzytrat, Neo-Pancreatinum).

Rak trzustki

Rak trzustki występuje częściej u mężczyzn i pojawia się zwykle po 60 r.ż. Nie znamy przyczyn tej choroby. Wiadomo, że sprzyja jej palenie tytoniu i picie kawy. Zwykle występuje w głowie tego narządu (prawie 70% przypadków). Jego objawy przypominają przewlekłe zapalenie trzustki: pojawiają się bóle w nadbrzuszu, utrata apetytu, spadek masy ciała. Z czasem może pojawić się żółtaczka i cukrzyca (pamiętamy, że trzustka produkuje również insulinę). Możemy również spotkać tzw. wędrujące zakrzepowe zapalenie żył - rzadszy objaw, nie kojarzony zwykle z chorobą tego narządu.

Rak trzustki jest bardzo podstępną chorobą. W momencie rozpoznania choroba jest zwykle nieoperacyjna. Najlepiej wykorzystać w diagnostyce wszystkie możliwe nowoczesne metody: ultrasonografię, tomografię komputerową, metody endoskopowe i rentgenowskie (tzw. wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia - EWCP), biopsję oraz oznaczanie tzw. markerów nowotworowych (np. CA 19-9). Dopiero łączne użycie tych wszystkich sposobów zapewnia znaczny odsetek prawidłowych rozpoznań. Nierzadko kończy się jednak na tzw. próbnej laparotomii, czyli chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej, aby przekonać się na własne oczy, co złego dzieje się z trzustką, i pobraniu przy tej okazji materiału do badań mikroskopowych.

Jeśli rak jest mało zaawansowany, to częściowe wycięcie trzustki (tzw. resekcja Whipple'a) może uratować do 30% chorych (o "uratowaniu", czyli wyleczeniu mówimy, jeśli przeżyją 5 lat). Niestety dzieje się tak w małej liczbie przypadków tej choroby.

Uchyłki okrężnicy

Uchyłki okrężnicy są częstą chorobą osób po 70. r.ż. Prawie 10% z nich ma uwypuklenia błony śluzowej jelita grubego, które nazywamy uchyłkami. Zwykle występują one w esicy (okrężnicy esowatej), która umiejscowiona jest w lewym podbrzuszu. Uchyłki najczęściej przebiegają bez objawów, niekiedy jednak ściana takiego zmienionego odcinka jelita może ulec procesowi zapalnemu. Zapalenie uchyłku wygląda jak "lewostronne" zapalenie wyrostka robaczkowego: ból w lewym podbrzuszu, zaparcia, wzdęcia, stan podgorączkowy składają się na obraz kliniczny tego powikłania. Oprócz zapalenia możemy spotkać się z przerwaniem ściany uchyłka (czyli perforacją), zwężeniem światła jelita i krwawieniem.

Uchyłki rozpoznaje się na podstawie wywiadu zdjęć rentgenowskich wykonywanych po podaniu środka kontrastowego albo dzięki bezpośredniemu uwidocznieniu tych zmian w endoskopii (kolonoskopii, rektosigmoidoskopii). W rozpoznaniu należy zawsze wykluczyć raka okrężnicy. Leczenie niepowikłanych uchyłków jest dosyć proste: polega na uregulowaniu wypróżnień (zaparcia sprzyjają uchyłkom) i diecie bogatobłonnikowej. Jeśli jednak pojawi się zapalenie, to stosujemy antybiotyki, okłady z lodu, środki przeciwbólowe. Czasami te środki nie wystarczają i potrzebny będzie zabieg operacyjny. W perforacji uchyłków taki zabieg jest wręcz konieczny.