COG.pdf

Gerontologia Polska

PRACA POGLĄDOWA

tom 17, nr 1, 1–6

ISSN 1425–4956

Krzysztof Krzemieniecki

Zakład Chemioterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Całościowa ocena geriatryczna

i jej znaczenie kliniczne w onkologii

— systematyczny przegląd piśmiennictwa

Comprehensive geriatric assessment and its clinical

impact in oncology — systematic literature review

Abstract

More than half of new cancer cases are diagnosed in elderly population and despite these data patients 65 years

of age or older are poorly represented in the large controlled trials. There is no strong evidence how much these

patients benefit from chemotherapy with consecutive risk of adverse events. At the same time one believes that

elderly cancer patients are more vulnerable for treatment toxicity as a result of decreased organs reserves,

diminished ability to repair cell damages, and altered drug pharmacokinetics, increased drug interactions and

comorbidities. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) as the complex and multidisciplinary method allows

detecting of numerous clinical, functional, psychological and social problems which might be uncovered during

standard clinical procedures. The main outcome of CGA is distinction of three groups of patients: fully indepen-

dent and fit to receive standard cancer therapy without increased risk of treatment-related toxicity; completely

dependent and incapable for cancer treatment and intermediate group of patients who may benefit from cancer

therapy but treatment must be tailored to their individual capacity (dose reduction, alternative chemotherapy

regimens, elderly friendly chemotherapy).

Gerontol. Pol. 2009; 17, 1: 1–6

key words: geriatric oncology, comprehensive geriatric assessment, CGA

Wstęp

Osoby powyżej 65. roku życia roku stanowią naj-

szybciej rosnącą grupę zarówno w społeczeństwie

amerykańskim, jak i europejskim. Uważa się, że

w ciągu najbliższych 20 lat grupa ta będzie stanowić

ponad 20% populacji. Niemal połowa zachorowań

na nowotwory dotyczy tej grupy wiekowej, należy

więc się spodziewać dalszego wzrostu [1]. Coraz lep-

sze metody terapeutyczne powodują, że choroba

nowotworowa dla wielu pacjentów staje się scho-

rzeniem przewlekłym, a więc te osoby, które zacho-

rowały w młodszym wieku, będą potrzebowały

wsparcia geriatrycznego. Coraz powszechniej uzna-

je się geriatrię onkologiczną za podspecjalność on-

kologii klinicznej [2]. Doprowadziło to do powstania

Międzynarodowego Towarzystwa Onkologii Geria-

trycznej (SIOG, International Society of Geriatric On-

cology ). Onkologia geriatryczna posługuje się wielo-

wymiarowym i interdyscyplinarnym podejściem do

chorych na nowotwory. Opiera się na 4 podstawo-

wych zasadach: zachowaniu autonomii chorego, od-

noszeniu przez niego ewidentnej korzyści klinicznej

w trakcie leczenia, nieszkodzeniu mu i sprawiedli-

wości w podejmowaniu decyzji [3].

Chorzy powyżej 65. roku życia stanowią bardzo róż-

norodną grupę pod względem stanu biologicznego,

współistniejących schorzeń oraz wydolności narzą-

dowej, co ma swoje implikacje podczas kwalifikacji

do leczenia onkologicznego. Podejmowanie decyzji

Adres do korespondecji:

dr med. Krzysztof Krzemieniecki

Zakład Chemioterapii, Szpital Uniwersytecki

ul. Śniadeckich 10, 31–531 Kraków

tel.: (012) 424 89 09, faks: (012) 424 89 10

e-mail: kkrzemieniecki@su.krakow.pl

www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska 2009, tom 17, nr 1

o zakresie badań diagnostycznych lub sposobie tera-

pii wyłącznie na podstawie wieku kalendarzowego

chorego, a nawet jego stanu klinicznego ustalonego

za pomocą skali sprawności, obarczone jest dużym

błędem i może prowadzić do zaniechania diagnostyki

lub terapii u osób potencjalnie kwalifikujących się do

takiego postępowania [4]. Problem ten wstępnie roz-

poznano już na początku lat 90. poprzedniego stule-

cia, co doprowadziło do ogłoszenia 1993 roku Ro-

kiem Ludzi Starszych [5]. Kolejne lata badań i analiz

klinicznych zaowocowały powstaniem koncepcji oce-

ny geriatrycznej w onkologii, która pozwalałaby na

lepszy, zindywidualizowany dobór terapii przeciwno-

wotworowej w grupie osób w podeszłym wieku.

prowadzi do zwiększenia ryzyka powikłań po lecze-

niu onkologicznym, a zwłaszcza po chemioterapii.

Współistniejące schorzenia nie tylko wpływają na stan

wydolności organizmu, ale także stosowane do ich

leczenia preparaty zwiększają ryzyko interakcji z le-

kami onkologicznymi [7].

Ze względu na bardzo różny, osobniczy przebieg pro-

cesu starzenia oraz odmienny stopień dysfunkcji

organizmu u osób starszych wprowadza się wiele me-

tod oceny indywidualnego ryzyka leczenia onkolo-

gicznego. Pozwalają one na określenie tak zwanego

wieku funkcjonalnego, w odróżnieniu od wieku me-

trykalnego, ułatwiając decyzje terapeutyczne oraz za-

planowanie procedur optymalizujących stan chore-

go przed leczeniem, zmniejszając ryzyko powikłań

lub przedwczesnego zakończenia leczenia. Obecnie

jedną z najlepszych metod jest całościowa ocena ge-

riatryczna (COG). To wielodyscyplinarna ocena po-

zwalająca na wykrycie problemów chorych na wielu

płaszczyznach funkcjonowania (płaszczyzna mental-

na, emocjonalna, kliniczno-medyczna, funkcjonalna

oraz socjalna) [8]. Całościowa ocena geriatryczna,

oprócz katalogowania zebranych informacji, pozwala

na ich analizowanie i programowanie działań pro-

aktywnych, co w konsekwencji prowadzi nie tylko

do lepszego doboru chorych do poszczególnych

metod terapii onkologicznej, ale także pozwala na

zmniejszenie utraty sprawności przez chorych, na

ograniczenie nieplanowanych wizyt lekarskich, pie-

lęgniarskich oraz hospitalizacji. Szeroki panel zbie-

ranych informacji podczas COG pozwala na wykry-

cie większej liczby dysfunkcji niż w przypadku stan-

dardowej opieki medycznej. Wykazano to w kilku

badaniach klinicznych [9].

Bardzo istotnym elementem COG jest uzyskanie danych

dotyczących tak zwanych zespołów geriatrycznych, któ-

re mogą znacząco wpływać na proces decyzyjny w le-

czeniu onkologicznym. Zespoły te występują często

u chorych w podeszłym wieku, zwykle mają jeden

główny, osiowy objaw i stanowią najczęściej wynik

kumulacyjnych zaburzeń wielonarządowych o mno-

gim patomechanizmie. U pacjentów obserwuje się

niejednokrotnie występowanie więcej niż jednego

zespołu geriatrycznego. Ich obecność wiąże się ze

zwiększonym ryzykiem powikłań, zmniejszeniem

szansy na uzyskanie odpowiedzi klinicznej na lecze-

nie onkologiczne, a nawet ze skróceniem przeżycia

chorych na nowotwory [10]. Najlepiej poznane ze-

społy to: majaczeniowy (delirium), nietrzymania

moczu, upadków i omdleń, zawrotów głowy.

Całościowa ocena geriatryczna stanowi zbiór metod

i narzędzi oceniających: stan funkcjonalny oraz spraw-

Materiał i metody

Przeprowadzono systematyczny przegląd literatury po-

święconej ocenie geriatrycznej chorych na nowotwory.

Znaleziono 674 artykuły dotyczące kompleksowej oce-

ny geriatrycznej, korzystając z wyszukiwarki Pubmed

Central, stworzonej jako narzędzie informacyjne ame-

rykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH, Na-

tional Institute of Health ), oraz wyszukiwarki Narodo-

wego Centrum Informacji Biotechnologicznej (NCBI,

National Center for Biotechnology Information ). Użyto

słów kluczowych „onkologia geriatryczna”, „całościo-

wa ocena geriatryczna”. Następnie zawężono poszuki-

wania do lat 1990–2008. Ostatecznie wykorzystano

dane z 29 artykułów, co pozwoliło na analizę posta-

wionego problemu i przygotowanie tej publikacji.

Wyniki

Ocenia się, że istnieją ścisłe związki między proce-

sem starzenia się a rozwojem choroby nowotworo-

wej. Wydłużenie czasu życia powoduje, że jest on

wystarczający dla ukończenia procesu karcinogene-

zy i klinicznej manifestacji nowotworu. Ponadto po-

jawiają się w organizmie zmiany molekularne zwią-

zane z procesem starzenia, które naśladują proces

karcinogenezy. Wydłużona, związana z wiekiem ku-

mulacyjna ekspozycja na karcinogeny znajdujące się

w otoczeniu człowieka jest także istotnym elemen-

tem prowadzącym do rozwoju nowotworów u osób

starszych [6]. Wciąż nie wiadomo zbyt wiele o różni-

cach w biologii nowotworów w zależności od wieku

chorego, a także o skuteczności działań profilaktycz-

nych u osób starszych.

Wraz z upływem lat pojawiają się zmiany fizjologiczne

prowadzące do modyfikacji w czynności przewodu

pokarmowego, nerek czy szpiku kostnego. Docho-

dzi do zmian morfologicznych ciała, a także zabu-

rzeń emocjonalnych. Wszystko to niejednokrotnie

www.gp.viamedica.pl

Krzysztof Krzemieniecki, Znaczenie całościowej oceny geriatrycznej w onkologii

Tabela 1. Najczęściej używane narzędzia w Całościowej Ocenie Geriatrycznej

Table 1. The most commonly used tools in Comprehensive Geriatric Assessment

Oceniana sfera

Narzędzie oceny

Zakres

Niekorzystny

normy

wynik

Codzienne funkcjonowanie

Activities of Daily Living

0–16 £ 14

Instrumental Activities of daily Living

0–14 £ 12

Sprawność fizyczna

Short Physical Performance Battery

0–12 < 9

Timed Up and Go

czas [s] > 8,5

Choroby współistniejące

Charlson Comorbidity Score

0–54 > 10

Cumulative Illness Rating Scale

0–52 ≥ 5

Stan odżywienia

Mini Nutritional Assessment

0–12 £ 11

Wsparcie socjalne

RAND medical social suport scale

0–5 < 4

Czynności poznawcze

Short Portable Mental

0–10 > 3

Status Questionnare

Blessed Orientation Memory

0–28 > 10

Folstein Mini Mental State Examination

0–30 < 24

Depresja

Geriatric Depression Scale

0–15 ≥ 5

Beck Depression Inventory

0–63 ≥ 13

ności chorego, choroby współistniejące, zdolności

poznawcze, stan psychologiczny, odżywienie, rodzaj

przyjmowanych leków oraz typ i zakres wsparcia so-

cjalnego [11–13]. W tabeli 1 przedstawiono najczę-

ściej używane narzędzia, jakimi posługuje się COG.

Ocena funkcjonalna stanu chorego opiera się na ana-

lizie zdolności do codziennego funkcjonowania.

Kwestionariusz Czynności Życia Codziennego (ADLs,

Activities of Daily Living ) rejestruje zdolność chorego

do samodzielnego odżywiania i zabiegów pielęgna-

cyjnych oraz możliwości swobodnego przemieszcza-

nia się w pomieszczeniu, a więc podstawowych czyn-

ności dnia codziennego. Z kolei kwestionariusz In-

strumentalne czynności dnia codziennego (IADLs,

Instrumental Activities of Daily Living ) obejmuje oce-

nę samodzielnego wykonywania zakupów, zarządza-

nia własnymi finansami, prowadzenia gospodarstwa

domowego, wykonywania prania, przygotowywania

posiłków, zdolności korzystania z komunikacji, ob-

sługi telefonu, a także przyjmowania zaleconych le-

ków. Kwestionariusz ten bada zdolność do prowa-

dzenia samodzielnego życia [14].

Kolejnym ocenianym parametrem jest sprawność fi-

zyczna. Chory jest poddawany 4 prostym, krótkim

ćwiczeniom fizycznym ( Short Physical Performance

Battery ): przejście 4 metrów po linii prostej, kolejno

po sobie 5 powstań z pozycji siedzącej do stojącej

oraz stanie kolejno na jednej nodze przez 10 sekund.

Test uzupełniający ( Timed Up and Go ) polega na

wstaniu z krzesła i przejściu 2 metrów oraz powrotu

do krzesła. Testy sprawnościowe są wystandaryzo-

wane i pozwalają na obiektywną ocenę stanu spraw-

ności chorego [14].

Choroby współistniejące mogą wpływać na oczeki-

wane przeżycie chorych na nowotwory, więc znajo-

mość ryzyka skrócenia przeżycia wydaje się bardzo

istotna podczas planowania leczenia onkologiczne-

go. W COG stosuje się co najmniej 2 skale oceniają-

ce wpływ współistniejących schorzeń na spodziewa-

ne przeżycie: Charlson Comorbidity Score oraz Cu-

mulative Illness Rating Scale [15–17].

Z klinicznego punktu widzenia stan odżywienia sta-

nowi ważny element przy podejmowaniu decyzji

o postępowaniu onkologicznym. Niedożywienie, a po-

tem wyniszczenie są silnymi niekorzystnymi czynnika-

mi prognostycznymi w tej grupie chorych. Zaburzenia

odżywiania bardzo często spotyka się u starszych osób,

dlatego COG posługuje się kwestionariuszem Mini

Nutritional Assessment (MNA). Ocena stanu odży-

wienia polega na kombinacji pomiarów antropome-

trycznych, oznaczeniu wskaźnika masy ciała (BMI,

body mass index ) oraz zebraniu informacji o aktual-

nych nawykach żywieniowych, ilości i jakości spoży-

wanych pokarmów. Właściwe posługiwanie się MNA

pozwala wykryć zaburzenia w odżywianiu, zanim

dojdzie do spadku masy ciała lub pojawienia się nie-

doborów białkowych, oraz na zastosowanie wcze-

snej interwencji żywieniowej [18].

W skład COG wchodzi także ocena zapotrzebowa-

nia na pomoc socjalną oraz analiza dostępnych dla

chorego źródeł takiego wsparcia dzięki wykorzysta-

niu skali RAND medical social support scale [19].

www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska 2009, tom 17, nr 1

Proces starzenia się oraz współistniejące choroby wraz

z zaawansowanym wiekiem predysponują chorych

do rozwoju zaburzeń poznawczych. Najczęściej ob-

serwuje się demencję starczą, która charakteryzuje

się początkowo niezauważalną, ale stale postępu-

jącą utratą zdolności myślenia. Dochodzi do ubytku

jednej lub większej liczby funkcji pamięci, takich jak

przypominanie, rozpoznawanie komunikatów wer-

balnych i wzrokowych, wartościowanie i ocenianie,

rozwiązywanie złożonych problemów czy płynność

wypowiedzi. Zaburzenia dementywne dotyczą oko-

ło 10% chorych powyżej 65. roku życia i stopniowo

narastają z wiekiem, by ostatecznie objąć 25–48%

populacji powyżej 80. roku życia [20]. Demencja nie

tylko pogarsza jakość życia chorych i zmniejsza ich

zdolność do samodzielnej egzystencji, ale także

zwiększa ryzyko zgonu z powodu współistniejących

schorzeń [21]. Początkowo trudno wykryć zmiany de-

mentywne i w tym celu opracowano wiele narzędzi

diagnostycznych, takich jak: Short Portable Mental

Status Questionnare , Blessed Orientation Memory ,

Folstein Mini Mental State Examination [14]. Odpo-

wiednio skonstruowane kwestionariusze oceniają

zdolności poznawcze chorego oraz stopień jego ak-

tualnego zorientowania.

Innym ważnym problemem klinicznym w tej grupie

wiekowej jest depresja, często nierozpoznawana

przez lekarzy, mająca niekorzystny wpływ na prze-

bieg współistniejących schorzeń i niejednokrotnie

prowadząca do skrócenia życia chorego [22]. Cało-

ściowa Ocena Geriatryczna posiłkuje się najczęściej

2 skróconymi kwestionariuszami oceny depresji: Ge-

riatric Depression Scale oraz Beck Depression Inven-

tory . Umiejętnie dobrane pytania pozwalają ocenić

aktualne samopoczucie chorego, wizję własnej oso-

by oraz wykryć skłonności depresyjne badanego.

Szczególne miejsce w COG ma tak zwany zespół

wyczerpania rezerw (ZWR), określany w literaturze

anglojęzycznej jako frailty syndrom . Starzenie się,

nawet w przypadku braku określonej choroby, pro-

wadzi do stałego zmniejszania rezerw narządowych

i wymaga coraz większych nakładów do utrzymania

homeostazy w przypadku narażenia na szeroko ro-

zumiany stres. Zespół wyczerpania rezerw wiąże się

z osłabieniem, spowolnieniem, niestabilnością

w funkcjonowaniu organizmu i większym narażeniem

na urazy. Przy określaniu stopnia nasilenia ZWR po-

mocny jest 5-punktowy indeks zaproponowany przez

National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Indeks ten obejmuje ocenę utraty masy ciała, zdol-

ność do wysiłku, aktywność fizyczną, czas pokony-

wania wyznaczonej odległości oraz pomiar siły chwyt-

ności ręki. Rozpoznaje się pełny ZWR, jeśli chory od-

biega od przyjętej normy w 3 ocenianych parame-

trach. Dodatkowo takie biomarkery, jak niskie stęże-

nie hemoglobiny, cholesterolu i albumin, a także

wzrost białka ostrej fazy (CRP, C-reactive protein )

pomagają w rozpoznaniu ZWR [11].

Całościowa Ocena Geriatryczna przynosi wiele cen-

nych informacji na temat stanu chorego, pozwalając

na lepszą kwalifikację pacjenta do poszczególnych

metod leczenia onkologicznego oraz ułatwiając za-

planowanie postępowania usprawniającego, tak aby

polepszyć jego jakość życia i obniżyć ryzyko działań

niepożądanych terapii. Ze wględu na czasochłonność

COG oraz potrzebę dodatkowego zespołowego za-

angażowania personelu klinicznego ważne jest, aby

kwalifikować tylko wybranych chorych do pełnej oce-

ny. Każdego pacjenta z podejrzeniem ZWR powinno

się poddać COG. Innym elementem wykluczającym

potrzebę przeprowadzenia COG jest wynik badania

kwestionariuszem Vulnerable Elders Survey-13 (VES-

-13), określającym subiektywną ocenę podstawowych

zdolności ruchowych i funkcjonalnych. Uzyskanie

3 lub więcej punktów w skali VES wskazuje na potrze-

bę przeprowadzenia COG [23]. Na rycinie 1 zawarto

propozycję algorytmu kwalifikującego chorych do

COG, a następnie do dalszego postępowania onkolo-

gicznego, w zależności od wyniku tej oceny.

Dyskusja

Ponad połowa nowych zachorowań na nowotwory

dotyczy populacji osób starszych, a mimo to chorzy

powyżej 65. roku życia wciąż stanowią niewielki odse-

tek biorących udział w dużych, kontrolowanych bada-

niach klinicznych [24–26]. Nadal nie wiadomo, jak duża

jest korzyść kliniczna pacjentów w tej grupie wiekowej

i jaką cenę muszą oni płacić za uzyskaną odpowiedź na

leczenie. Jednocześnie uważa się, że starsi chorzy są

bardziej narażeni na powikłania leczenia onkologicz-

nego ze względu na mniejsze rezerwy narządowe,

gorszą zdolność do naprawy uszkodzeń komórkowych,

zmiany w farmakokinetyce leków, nasilone interakcje

lekowe, a także współistniejące schorzenia [27].

Planując chemioterapię w grupie osób powyżej 65.

roku życia, postuluje się uwzględnienie zasad uła-

twiających dobór terapii i zmniejszenie ryzyka powi-

kłań; przedstawiono je w tabeli 2 [28].

Co każde 5 lat po przekroczeniu 65. roku życia istot-

nie się zmniejsza szansa pacjenta na przeprowadze-

nie zaplanowanego leczenia onkologicznego. Podob-

ny wpływ mają: uzależnienie od otoczenia (skala

ADLs), mały wskaźnik BMI oraz zamieszkiwanie cho-

rego samotnie, z dala od bliskich [29]. W wybranych

www.gp.viamedica.pl

Krzysztof Krzemieniecki, Znaczenie całościowej oceny geriatrycznej w onkologii

Wiek > 70 lat

VES-13 < 3

VES-13 ≥ 3

Podejrzenie

ZWR

Zaburzenia poznawcze?

COG

Nieobecne:

COG zbędne

Obecne:

wykonaj COG

Ocena korzystna:

standardowa opieka

Ocena niekorzystna:

wysokie ryzyko

ZWR

Standardowe

postępowanie

Ocena korzystna:

ograniczenia w terapii

związane z chorobami

współistniejącymi

Postępowanie

paliatywne

Ocena korzystna:

ograniczenia w terapii

związane z chorobami

współistniejącymi

Redukcja dawek

Interwencja geriatryczna

Rycina 1. Algorytm kwalifikujący chorych do COG i dalszego postępowania onkologicznego

Figure 1. Algorithm allowing to qualify patients for CGA and subsequent cancer treatment

Tabela 2. Elementy ułatwiające decyzje

o wyborze chemioterapii w grupie chorych

powyżej 65. roku życia

Table 2. Elements that facilitate the decisions

about the choice of chemotherapy in patients

65 years of age or older

tego parametru, co może zakłamywać wynik oceny

ADLs oraz IADLs — 2 bardzo ważnych czynników

decydujących o dalszym postępowaniu z pacjentem.

Istnieje potrzeba lepszego oszacowania problemu

zmęczenia i poszerzenia armamentarium w walce

z tym objawem.

Element decyzyjny

Cel chemioterapii (radykalna vs . paliatywna)

Charakterystyka farmakologiczna leku

Indywidualizacja terapii

Postępowanie alternatywne w stosunku do

chemioterapii

Całościowa ocena geriatryczna

Terapia wspomagająca

Stan nawodnienia organizmu

Interakcje lekowe

Współpraca chorego ( compliance )

Wnioski

Całościowa Ocena Geriatryczna, dzięki swojej kom-

pleksowości i wielodyscyplinarności, pozwala na wy-

krycie wielu zaburzeń klinicznych, funkcjonalnych,

psychicznych oraz problemów socjalnych, które by-

łyby niezauważone przy standardowym postępowa-

niu klinicznym. Całościowa Ocena Geriatryczna

umożliwia wyodrębnienie grupy chorych, którzy po-

mimo swojego wieku mogą otrzymać pełne leczenie

onkologiczne bez zwiększonego ryzyka powikłań oraz

grupę osób, którzy kwalifikują się jedynie do postę-

powania objawowego. Możliwe jest także utworze-

nie grupy pośredniej, która odnosi korzyści z prowa-

dzonej terapii onkologicznej, ale musi ona być zmo-

dyfikowana do indywidualnych możliwości chorych

(zmniejszenie dawek, mniej toksyczne schematy le-

kowe, przyjazne cytostatyki itp.). Istotny element sta-

nowi prowadzenie edukacji w tym zakresie oraz upo-

wszechnienie COG. Konieczne jest także włączenie

tego typu oceny do jak największej liczby badań kli-

nicznych, by doprowadzić do pełnej walidacji takie-

go sposobu postępowania z chorymi powyżej 65.–

–70. roku życia. Niezbędna jest także dalsza próba

uproszczenia COG, z jednoczesnym uniknięciem utra-

ty mocy statystycznej otrzymywanych wyników.

przypadkach konieczna jest łączna ocena stanu

sprawności, funkcjonowania pacjenta oraz współist-

niejących schorzeń, co pozwala na lepszy dobór osób

do leczenia, wykrycie niespodziewanych dysfunkcji

organizmu, zaplanowanie postępowania wspoma-

gającego na czas terapii oraz usunięcie barier socjal-

nych ograniczających jej możliwość [14].

Ważnym elementem, który wpływa na ostateczny

wynik COG, jest przewlekłe zmęczenie. W grupie

chorych powyżej 70. roku życia może ono dotyczyć

nawet do 80% chorych. Pomimo istnienia odpo-

wiedniej skali jego pomiar jest znacznie utrudniony

ze względu na całkowicie subiektywny charakter

www.gp.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: