PATOMORFA WEJŚCIE № 10
1. Co to jest grading i staging, czym się różnią i podaj po jednym przykładzie.
Staging jest to stadium zaawansowania klinicznego nowotworu. Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu używa się skali TNM (z wyjątkiem chłoniaków, ziarnicy złośliwej i raka drobnokomórkowego) T–tumor, N–nodes, M–metastases.
· T ( T1-T4 ) – zaawansowanie ogniska pierwotnego.
· N ( N0-N3 ) – regionalne węzły chłonne.
· M ( M0-M1) – odległe nowe przerzuty.
Grading jest to ocena stopnia złośliwości histologicznej nowotworu. Ocena liczby figur podziału, analiza stopnia zróżnicowania komórek nowotworowych. Podział BRODERS’A- I- 0-25%, II 25-50%, III- 50-75%, IV- 75-100% niezróżnicowanych komórek nowotworu. Podział BLOOM’A- I- nowotwory najmniej złośliwe, II- średnio wrażliwe, III- najbardziej złośliwe.
(PM wejscie no.8.doc)
2. Wyjaśnij pojęcia: białaczka, chłoniak, ziarnica.
Białaczka (leukaemia): grupa nowotworów wywodzących się z układu krwiotwórczego. Wywodzi się z miejsc prawidłowej czynności krwiotwórczej, z narządów hematopoezy płodowej oraz z innych tkanek ustroju. Komórki nowotworowe zajmują szpik i krążą we krwi. Nazwa pochodzi od białawego zabarwienia krwi.
Chłoniak (lymphoma): grupa nowotworów wywodząca się z tkanek limfatycznych. Rozwija się jako guzy w węzłach chłonnych i innych narządach.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni): nowotwór wywodzący się z tkanek limfatycznych – chłoniak, ale o charakterystycznych cechach histologicznych, dlatego traktowany oddzielnie. Toczy się przede wszystkim w układzie węzłów chłonnych. Pojawiają się zmiany nowotworowe zwane ziarniczymi.
(Groniowski ’81 str. 644, Robbins str. 482)
Objawy kliniczne nowotworów układu limfatycznego:• Zakłócenie mechanizmów immunologicznych (obniżona odporność, choroby autoimmunologiczne).• Chłoniaki niehodgkinowskie: pozornie zajmuje jeden narząd lub jedną część ciała, w rzeczywistości proces jest bardziej rozsiany. – Ostra białaczka limfatyczna (ALL): burzliwy, nagły początek; upośledzona czynność szpiku (łatwa męczliwość, niedokrwistość, leukopenia - gorączka, trombocytopenia – krwawienia, wybroczyny); bóle kostne i zwiększona wrażliwość na ucisk; powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony; objawy ze strony OUN (bóle głowy, wymioty i porażenia nerwów obwodowych – nacieki w oponach). – Ostra białaczka mieloblastyczna (AML): niedokrwistość; leukocytoza lub nawet leukopenia; obecność dużej liczby blastów we krwi i szpiku; rzadko pancytopenia. – Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL)/chłoniak z małych limfocytów (SLL): CLL: duża leukocytoza we krwi / SLL: nie ma tak znacznej leukocytozy; często bezobjawowo – jak już się pojawią to bardzo niecharakterystyczne np. łatwa męczliwość, utrata masy ciała, brak łaknienia, hipogammaglobulinemia – i częste infekcje przez to; niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym; uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (50-60%); hepatomegalia; splenomegalia. – Chłoniak grudkowy (follicular lymphoma): występują u osób starszych (rzadko przed 20rż); pierwszym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, często całych grup; narządy rzadko zajęte; stwierdza się nacieki w szpiku; białaczkowe zajęcie krwi rzadko, zwykle mało komórek; charakterystyczna translokacja t(14;18), nadekspresja genu BCL2 (na chromosomie 18q21). – Chłoniak z komórek płaszcza (mantle cell lymphoma): głównie osoby starsze; składają się z komórek B; osłabienie; powiększenie węzłów chłonnych; zajęcie szpiku, wątroby, śledziony (bóle kostne, –megalie) i rzadko przewodu pokarmowego; agresywne i nieuleczalne. – Chłoniak rozlany z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma): osoby starsze (~60rż); rozlany wzrost komórek B; agresywne; początek – niebolesne, powiększone węzły chłonne lub guz poza węzłami w przewodzie pokarmowym, skórze, kościach; szerzą się na wątrobę, śledzionę i szpik, rzadko (późno) krew. – Chłoniak Burkitta (Burkitt lymphoma): głównie dzieci i młodzi dorośli; przeważnie poza węzłami, np. kości szczęki, jelito grube, przestrzeń zaotrzewnowa, jajniki; rzadko białaczkowe szerzenie się do krwi; najszybciej rozwijający się nowotwór człowieka. – Szpiczak mnogi (myeloma muliplex): rozrost komórek B; znaczny wzrost immunoglobulin (monoklonalne!) i ich fragmentów (białko M) we krwi; osoby w średnim i starszym wieku; częste bóle kostne (ogniskowe, rozlane niszczenie kości – kręgi i sklepienie czaszki – widać w RTG); patologiczne złamania; hiperkalcemia (wpływa na OUN – zaburzenia orientacji, śpiączka) oraz nerki (też wpływają białka Bence-Jonesa i ciągłe stany zapalne); niedokrwistość; nawracające zakażenia bakteryjne; rozwój amyloidozy (5-10% choych). – Chłoniak limfoplazmocytowy (lymphoplasmacytic lymphoma): zaburzenia widzenia (zmiany naczyniowe oka i drobne wylewy na siatkówkę); znaczne spowolnienie przepływu krwi (bóle i zawroty głowy; głuchota; otępienie); krioglobulinemia (zimne przeciwciała) – objawy choroby Reynauda i zmiany skórne (pokrzywka - urticaria).• Chłoniak Hodgkina: zajmuje jedną grupę węzłów chłonnych i szerzy się na następne; niebolesne powiększenie węzłów chłonnych; I i II stopień zaawansowania – bez objawów układowych; III i IV stopień zaawansowania – objawy układowe: gorączka, nieuzasadniona utrata masy ciała, świąd skóry, niedokrwistość;
Ogólne objawy w białaczkach:• Osłabienie – niedokrwistość.• Skaza krwotoczna – małopłytkowość.• Infekcje – leukopenia.• Objawy ekspansji poza szpik: – organomegalia (nacieczenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych). – objawy neurologiczne (nacieczenie OUN). – bóle kostne (naciekanie tkanek okołostawowych).
Materiał do badań:• Krew.• Szpik.• Węzły chłonne.
(Robbins str. 485 i dalej…, Patofizjologia: Seminarium - Patofizjologia chorób rozrostowych)
4. Komórki typowe, diagnostyczne dla ziarnicy złośliwej.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Charakterystyczne komórki:• Komórki Reed-Sternberga (RS) – charakterystyczne komórki olbrzymie, o średnicy 15-45 um. Mają obfitą nieco kwasochłonną cytoplazmę oraz charakterystyczne jądra (komórki wielojądrowe) lub jądro pojedyncze, dwupłatowe. Obie formy jąder odznaczają się dużymi, okrągłymi, bardzo wyraźnymi jąderkami. Najbardziej charakterystyczny wygląd mają komórki o podwójnych „lustrzanych” jądrach lub dwóch płatach jąder. Każdy z płatów zawiera duże kwasochłonne jąderko otoczone jasnym rąbkiem, co nadaje mu wygląd „sowiego oka”. Wyraźna jest też błona jądrowa. Takie „klasyczne” komórki RS są najbardziej charakterystyczne dla postaci mieszanej, rzadziej występują w stwardnieniu guzkowym i tylko wyjątkowo w podtypie o przewadze limfocytów.• Komórki lakunarne – występują w postaci stwardnienia guzkowego. Są to duże komórki o pojedynczym wielopłatowym jądrze, licznych drobnych jąderkach i obfitej, bladej cytoplazmie. Po utrwaleniu węzła w formalinie cytoplazma obkurcza się, pozostawiając dookoła komórki jasną przestrzeń (lakunę).• Komórki L&H (lymphocytic & histiocytic), popcorn cells – blade, posiadają wielopłatowe delikatne jądro o kształcie przypominającym prażoną kukurydzę.
(Robbins str. 495)
5. Obraz mikroskopowy ziarnicy.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Obraz mikroskopowy:• Odznacza się niespotykaną wprost różnorodnością obrazów mikroskopowych.• Obecne komórki Reed-Sternberga, będące co najmniej dwukrotnie większe od komórek nienowotworowych, mają dwa, trzy albo więcej jąder ułożonych „podkowiasto”.• Początkowo obserwuje się nagromadzenia limfocytów T, makrofagów osiadłych pochodzenia monocytarnego. Ich rozplem przybiera formę nowotworową.• W pełni rozkwitu choroby węzeł chłonny ma budowę całkowicie zatartą przez nagromadzenie wspomnianych komórek oraz komórek plazmatycznych, z tym że liczba komórek Reed-Sterngerga jest już znacznie większa.• Okres schyłkowy charakteryzuje się obecnością ognisk martwicy denaturacyjnej (wcześniej) oraz włóknienia (później).• Tkanka łączna włóknista ulega szkliwieniu.• Komórki Reed-Sternberga mimo włóknienia, mogą przetrwać. Niekiedy znajdowane są one jako jedyne komórki wśród szkliwiejącej tkanki łącznej.• Obraz jest w dużej mierze zależny od postaci choroby. Postać z przewagą limfocytów: dużo limfocytów i komórek siateczki. Postać stwardnienia guzkowego: pasma łącznotkankowe rozdzielają tkankę limfatyczną. Postać mieszana: eozynofile i komórki plazmatyczne. Postać z zanikiem limfocytów: duża ilość komórek Reed-Sternberga, ogniska martwicy i włóknienie.
(Groniowski ’81 str. 651)
6. Wymień postacie ziarnicy złośliwej.Postacie histologiczne (od najlepszego rokowania do najgorszego).Najczęstszy typ ziarnicy złośliwej.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Postacie, podtypy histologiczne wczesnych postaci ziarnicy złośliwej, klasyfikacja Lukesa:• Z przewagą limfocytów (lymphocyte predominance, LP, typ 1) – najlepsze rokowanie. Charakteryzuje się zdecydowaną przewagą w utkaniu limfocytów, którym towarzyszą komórki siateczki w zmiennej ilości (może ich być niekiedy nawet więcej niż limfocytów). Komórki Reed-Sternberga występują tylko pojedynczo. Zmiany mogą mieć charakter rozlany, bądź też przybierają postać grudkowatą. Ten typ odpowiada pojęciu paragranuloma. Do 90% chorych ma pięcioletni okres przeżycia (dane sprzed 20 lat…)• Stwardnienie guzkowe (nodular sclerosis, NS, typ 2) – najczęściej spotykana postać, 80% zachorowań. Charakteryzuje się porozdzielaniem tkanki limfatycznej przez włókniste pasma łącznotkankowe. Komórki Reed-Sternberga są wprawdzie nieliczne, niemniej jednak mają znamienny dla tego typu wygląd: osiągają bardzo znaczne rozmiary, w tej postaci mówimy na nie komórki lakunarne. Około 50% chorych ma pięcioletni okres przeżycia.• Postać mieszana, mieszanokomórkowa (mixed cellularity, MC, typ 3) – najczęstsza u starszych ludzi, 25% chorych >50rż. Charakteryzuje się różnorodnością komórkową. W utkaniu obecne są krwinki białe z ziarnistością kwasochłonną, komórki plazmatyczne, stosunkowo liczne komórki Reed-Sternberga. Stwierdza się niewielkie włóknienie. Około 30% chorych przeżywa okres 5 lat.• Z zanikiem limfocytów (lymphocyte depletion, LD, typ 4) – rzadko, najgorsze rokowanie. Charakteryzuje się utkaniem w znacznej mierze pozbawionym limfocytów. Obecne są tu natomiast liczne komórki Reed-Sternberga. Rozróżnia się tu odmianę z rozległym włóknieniem i ogniska martwicy oraz odmianę charakteryzującą się gromadnym występowaniem komórek Reed-Sternberga. Ta ostatnia odmiana odpowiada mięsakowi Hodgkina. W pierwszym wariancie do 30% chorych ma pięcioletni okres przeżycia. Wszyscy chorzy z mięsakiem Hodgkina giną znacznie wcześniej.
Bonusowe, dwie postacie o odrębnym przebiegu: Paragranuloma jest postacią zlokalizowaną ziarnicy złośliwej. W tej postaci zmiany mające mikroskopowo cechy ziarnicy złośliwej są zlokalizowane w odosobnionej grupie węzłów chłonnych, np. na szyi. Zmiany te utrzymywać się mogą bez postępu choroby nawet kilkanaście lat. W przypadkach nie leczonych z czasem dochodzi do ziarnicy złośliwej w zwykłej postaci. Mięsak Hodgkina jest postacią gwałtownie przebiegającej ziarnicy złośliwej. Przybiera ona w tych przypadkach postać chłoniaka złośliwego monocytarnego. Od samego początku choroby pojawiają się gromadnie w obrazie mikroskopowym komórki Reed-Sternberga. W ciągu kilku, najdłużej kilkunastu miesięcy, w rozległym uogólnieniu nowotworowym dochodzi do śmierci.
(Gronioiwski ’81 str. 652, Robbins str. 495, wikipedia)
7. Metody diagnostyczne ziarnicy.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Metody diagnostyczne:• Analiza genomu komórek Reed-Sternberga.• Biopsja i badanie histopatologiczne zmienionego węzła chłonnego lub wycinek zajętego narządu (podstawa rozpoznania chłoniaka Hodgkina).
(Robbins str. 497)
8. Klasyfikacja i stopień zaawansowani klinicznego (system z Ann Arbor) dla ziarnicy złośliwej.
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Klasyfikacja z Ann Arbor, staging, stopnie klinicznego zaawansowania chłoniaka Hodgkina i chłoniaków niehodgkinowskie:
I. Zajęcie jednej grupy węzłów (I) lub jednego narządu pozawęzłowego (IE).
II. Zajęcie tylko dwu lub więcej grup węzłów po tej samej stronie przepony (II) z jednoczesnym ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego (IIE).
III. Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony (III) z zajęciem śledziony (IIIS) i ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu nielimfatycznego (IIIE) oraz śledziony (IIIES).
IV. Rozsiane zajęcie jednego lub kilku narządów pozalimfatycznych i innych tkanek niezależnie od stanu węzłów chłonnych.
9. Ziarnica złośliwa – od czego zależy rokowanie?
Ziarnica złośliwa, choroba/chłoniak Hodgkina, LGM (lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgikni); ang. Hodgkin's disease, HD: Rokowanie zależy od:• Postać histologiczna (ale obecne metody gwarantują wyleczenie z każdej postaci).• Stopień zaawansowania (staging). I i II – prawie 100% szans na przeżycie 5 lat. III i IV – około 50% na przeżycie kolejnych 5 lat. Liczy się odpowiednio wcześnie podjęte leczenie.
(Robbins str. 498)
10. Różnice histokliniczne ziarnicy i chłoniaka.
Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina)
Chłoniaki niehodgkinowskie
MMikulicz