ćwiczenie 17.pdf

Ćwiczenie 17:

ZMIANY POSTĘPOWE I NOWOTWORY cz. II

Rozrosty nabłonkowe - rozrosty nabłonka gruczołowego: stany przedzłośliwe,

nowotwory łagodne i złośliwe. Zróżnicowanie i dojrzałość nowotworu. Elementy opisu

diagnostycznego nowotworu: klasyfikacja TNMG, wykładniki morfologiczne

promienioczułości nowotworów.

Klasyfikacja nowotworów i obecnie używane nazewnictwo histoonkologiczne jest

wypadkową dawniejszych i nowszych poglądów patogenetycznych na temat procesu

nowotworzenia. Mniej lub bardziej utrwalone nazwy zwyczajowe oraz tradycja (bywa, że

niezgodna z obecnie znanymi faktami), niejednokrotnie są przyczyną odstępstw i wyjątków

nozologicznych od ścisłych i konsekwentnych reguł naukowych. Krótkiego omówienia

wymaga rozróżnienie pojęć: „nowotwór nabłonkowy” (w tym jego postać złośliwa „rak” –

łac.„ carcinoma ”) i „nowotwór mezenchymalny” (w tym jego postać złośliwa „mięsak” –

łac.„ sarcoma ”).

Niekonsekwencja wynika z faktu, że tkanki nabłonkowe (wyróżnikiem tkanki nabłonkowej

jest brak lub śladowa ilość substancji międzykomórkowej, płaszczyznowe ułożenie komórek

oraz obecność błony podstawnej, tworzenie cytokeratyn) pochodzą ze wszystkich trzech

listków zarodkowych, w tym także z mezenchymy (np. nabłonek układu moczowo-

płciowego), natomiast w dawniejszych klasyfikacjach histologicznych nabłonki definiowano

m.in. w oparciu o histogenezę endo- bądź ektodermalną. Jak już wskazano we wstępie do

ćwiczenia 16, mimo mezenchymalnej histogenezy nabłonków układu moczowo-płciowego ,

wobec nowotworów rozwijanego się z tych tkanek stosujemy terminy „ rak”, „gruczolak ”.

Nie są natomiast nazywane nowotworami nabłonkowymi guzy wywodzące się z tkanek

quasinabłonkowych takich jak śródbłonek czy międzybłonek , czy z błony maziowej

stawów (mimo, że tkanki te spełniają funkcje ochraniające i posiadają błonę podstawną oraz

morfologię komórek zbliżoną do klasycznych nabłonków). Postacie złośliwe wywodzące się z

tych tkanek nazywamy „ mięsakami ”. Do nowotworów nabłonkowych nie zaliczamy również

guzów wywodzących się z neuroektodermy (mimo, że nie jest to mezenchyma) z wyjątkiem

nowotworów wywodzących się z komórek neuroendokrynnych (APUD). W stosunku do

tych pierwszych używamy pojęć „ nerwiak ”, „ glejak ” oraz „ mięsak ”, w stosunku do tych

drugich „ gruczolak ”, „ rak ” ( owsiankomórkowy ) lub też „ APUDoma ”. Upraszczając

zagadnienie, można zapamiętać, że nowotworami gruczołowymi nazywamy takie guzy, które

wywodzą się z tkanek nabłonkowych wykazujących czynność wydzielniczą.

Należy także pamiętać, że rozwój każdego procesu chorobowego, w tym zawłaszcza

nowotworu, jest procesem ciągłym, z wzajemnie nakładającymi się wykładnikami rozmaicie

nasilonych etapów różnych procesów patogenetycznych. Stąd wszelkie klasyfikacje, które ze

swej natury wspomniane zjawiska ciągłe opisują jako proces skokowy (tzw. dyskretny), są

sztucznymi konstrukcjami myślowymi, pomocnymi wprawdzie przy uczeniu się, ale

rozmijającymi się z naturą. Mimo tego, oraz niezależnie od wcześniej podanych uwag

odnośnie terminologii, znajomość ciągle ulepszanych systemów klasyfikacyjnych ma

zasadnicze znaczenie dla podjęcia decyzji co do optymalnego leczenia choroby

nowotworowej. W klinice onkologicznej istnieją dwa ważne, wzajemnie uzupełniające się

systemy klasyfikacyjno-nozologiczne systematycznie unowocześniane przez powołane do

tego komisje międzynarodowe. Są to:

• system podziału histopatologicznego nowotworów człowieka (powszechnie przyjęto

system WHO będący równocześnie częścią systemu SNOMED) 1 oraz

• klasyfikacja TNMG (ang. T umor, N odulus, M etastasis, G rade) 2 .

Ich znaczenie wynika z tego, że w porównaniu z innymi specjalnościami lekarskimi,

postępowanie lecznicze w onkologii jest procedurą w dużym stopniu zalgorytmizowaną.

Ta sytuacja nakłada na patologa klinicznego wymóg formalnego zaznaczenia w diagnozie

obecności lub braku (!) określonych zjawisk chorobowych (rozpoznanie pozytywno-

negatywne), gdyż od treści tego dokumentu w dużym stopniu zależy dalszy przebieg

procedur diagnostyczno-terapeutycznych.

Rola patologa w prognozowaniu przebiegu choroby polega na określeniu: rodzaju

nowotworu, ocenie jego zaawansowania anatomicznego i stopnia odróżnicowania (ang.

staging & grading ), oraz oszacowaniu jego dynamiki rozrostu i potencjalnej wrażliwości na

leczenie. Poprawnie napisane rozpoznanie patomorfologiczne powinno uwzględnić

wymienione elementy. Polecane jest aby zostały one zapisane w sposób standardowy i

zakodowane zgodnie z zasadami ustalonymi przez międzynarodowe komisje. Zasadom

formułowania rozpoznania histopatologicznego i cytologicznego w onkologii będzie

poświęcone odrębne zajęcia.

1 System opracowany pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pod nazwą „International

Histological Classification of Tumors” jest zwany popularnie „Blue Books Classification” (od koloru okładek

pierwszego wydania poszczególnych atlasów) i jest częścią wiekszych systemów obejmujących nazewnictwo

chorób p.n. SNOMED – „Systematized Nomenclature in Medicine” () oraz International Classification of

Diseases for Oncology, 3rd Edition ICD-O-3 ( http://training.seer.cancer.gov/module_icdo3/icdo3_home.html ,

http://www.wolfbane.com/icd/icdo3.htm ) właczonej do „Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i

Przyczyn Zgonów Światowej Organizacji Zdrowia” ( http://www.wolfbane.com/icd/index.html ) . Uproszczona

wersja tej ostatniej klasyfikacji jest powszechnie uzywana w dokumentacji lekarskiej jako tzw „numery

statystyczne chorób”.

2 Obecnie obowiązująca klasyfikacja TNM ( http://www.thedoctorslounge.net/oncology/tnm/index.htm ,

http://cancerstaging.blogspot.com/ ) jest wypadkową kilku wcześniejszych klasyfikacji (wyd polskie: Spiessl B.,

Beahrs, O.H, Hermanek P., Hutter R.V.P., Schiebe O., Sobin L.H., Wagner G.: Atlas TNM. Sanimedica,

Warszawa, 1994 –dane częściowo nieaktualne). Dość szczegółowy opis zasad klasyfikacji TNM jest

zamieszczony w internecie m.in. pod adresem http://pl.wikipedia.org/wiki/Klasyfikacja_TNM

OPISY PREPARATÓW MIKROSKOPOWYCH

1. Adenoma tubulo-villosum polyposum intestini crassi - Gruczolak cewkowo-

brodawkowaty (kosmkowy) polipowaty uszypułowany błony śluzowej jelita grubego.

Preparat barwiony hematoksyliną i eozyną pobrany podczas kolonoskopii od 47 –letniej

kobiety.

Oglądaj pod małym i średnim powiększeniem. Zwróć uwagę na:

• Sposób rozrastania się n o wotwo r u: w postaci polipowatego uszypułowango tworu

o podstawie węższej niż „główka” zmiany (przekrój dobrze unaczynionej szypuły

widoczny w centrum zmiany).

• Organizację tk a nki n o wot woro wej : Tkanka utworzona głównie z owalnych cew (a

także struktur brodawkowatych) wysłanych kilkuwarstwowym nabłonkiem walcowatym,

zatopionych lub otoczonych umiarkowaną ilością podścieliska

• Wygląd (budowę) komórek tkanki nowotworowej:

o walcowate komórki o wzajemnie uporządkowanym ułożeniu,

o obfita, jasna, lekko zasadochłonna (jasnofioletowa), zwakuloizowana

cytoplazma,

o pęcherzykowate, okrągłe jądra o niezbyt zróżnicowanym kształcie i

barwliwości, rozmieszczone na obwodzie cew

o pojedyncze figury podziału

• Brak elementów mięśniowych (łac. lamina muscularis mucosae) 3 w utkaniu, a w

podścielisku na niewielki naciek zapalny złożony z komórek limfoidalnych.

3 Brak elementów mięśniowych w utkaniu odróżnia gruczolaki od polipów stwierdzanych w zespole Peutz-

Jeghersa. Zespół Peutz-Jeghersa jest wielonarządowym zaburzeniem rozwojowym i nie obserwuje się w nim

skłonnosci do przekształcenia złosliwego polipów jelita grubego..

2. Adenoma tubulo-villosum dysplasticum intestini crassi - Gruczolak cewkowo-

brodawkowaty (kosmkowy) błony śluzowej jelita grubego z dysplazją. Preparat barwiony

hematoksyliną i mucikarminem (dla ujawnienia tworzenia śluzu) pobrany od 60 –letniego

mężczyzny podczas kolonoskopii.

Oglądaj pod małym i średnim powiększeniem. Zwróć uwagę na:

• Sposób rozrastania się n owo t wor u: w postaci polipowatego wyniosłego

nieuszypułowanego tworu o szerokiej podstawie 4 .

• Organizację tk an ki n o wot woro wej : Tkanka utworzona z palczastych wypustek i

rozgałęziających się cew wnikających w dość skąpe podścielisko. Wypustki i cewy

zawierają nawarstwiający się, wielorzędowy nabłonek walcowaty tworzący wyniosłości

do światła gruczołów. W świetle części gruczołów widoczne karminowe masy śluzowe.

• Wygląd (budowę) komórek tkanki nowotworowej:

o walcowate komórki o nieco zróżnicowanym kształcie, wielkości i

ukierunkowaniu,

o dość obfita, zwakuloizowana cytoplazma zawierająca karminowe skupiska

śluzu,

o pęcherzykowate, okrągłe jądra o dość zróżnicowanym kształcie i barwliwości

o figury podziału, głownie na obwodzie wypustek i cew

• W podścielisku naciek zapalny złożony z komórek limfoidalnych.

4 Gruczolaki nieuszypułowane (zwłaszcza kosmkowe) cżęściej ulegaja dysplazji i atypii niż gruczolaki

uszypułowane. W tych ostatnich zmiany dysplastyczne często pojawiaja się w obrebie szypuły, w zwiazku z tym

zdarza się że linia odciecia przechodzi przez taki obszar. W takich wypadkach należy pobrać dodatkowe wycinki

z otoczenia. Ponadto nalezy pamietać, że powtarzające się skręcanie szypuły polipa może przemieszczać

niezłośliwe cewy gruczołowe nawet do blaszki mięśniowej, błednie sugerujac naciekanie guza.

3. Hyperplasia endometrii glandularis simplex - Rozrost gruczołowy prosty błony śluzowej

macicy. Preparat wyskrobin z jamy macicy barwiony hematoksyliną i eozyną pobrany od 53 –

letniej kobiety

Oglądaj pod małym i średnim powiększeniem. Zwróć uwagę na:

• Obecność obfitych nieregularnych, płatów tkanki gruczołowej błony śluzowej o mało

zróżnicowanej histoarchitektonice 5

• Organizację utkania: Tkanka złożona z dużych i średniej wielkości cew

gruczołowych o chaotycznym ułożeniu. Większość cew gruczołowych jest poszerzona,

okrągła lub owalna na przekroju (obraz „sera szwajcarskiego”). Oddziela je mniejsza lub

większa ilość tkanki łącznej podścieliska 6 .

• Budowę nabłon ka c e w: Jedna lub dwie warstwy komórek walcowatych, ze

sporadycznie widocznymi brodawkowatymi uwypukleniami do światła pustych

gruczołów 7 .

• Wygląd (budowę) komórek tkanki nabłonka cew:

o walcowaty kształt,

o obfita, lekko zwakuolizowana jasna cytoplazma,

o pęcherzykowate, owalne jądro o niezbyt zróżnicowanym kształcie i

barwliwości umieszczone przypodstawnie

o pojedyncze figury podziału

• Wygląd (budowę) komórek podścieliska:

o komórki o wydłużonym kształcie wśród których widoczne jest umiarkowana

liczba rozproszonych komórek limfoidalnych (odczynowy naciek zapalny)

o pojedyncze figury podziału

5 W płatach tkankowych błony śluzowej jamy macicy nie wykazujacych zmian patologicznych można zwykle

wyróżnic morfologicznie warstwę gabczasta i zbitą. W stanach rozrostu zróżnicowanie to ulega zatarciu.

6 Obecność tkanki łacznej podścieliska otaczajacych w całosci każdą cewę jest jednym z elementów

róznicujacych rozrost łagodny i złośliwy.

7 Układ „sera szwajcarskiego” (zwłaszcza ze znacznym rozszerzeniem cew) charakteryzuje rozrosty potecjalnie

ewolujace w kierunku zaniku torbielowatego błony śluzowej ( atrophia cystica endometrii ). Brodaweczkowate

rozrosty nabłonka, waskie cewy, liczne mitozy, wielowarstwowość nabłonka, to cechy mogące sugerować

dalszy postep rozrostu ( hyperplasia endomerii adenomatosa ). Określenie „ hyperplasia endometrii simplex”

oznacza, że obraz histologiczny nie pozwala przewidzieć kierunku dalszej ewolucji.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: