URAZOWE USZKODZENIE SPLOTU BARKOWEGO
· urazy są najczęstszą przyczyną uszkodzeń splotu barkowego
ETIOLOGIA:
· urazy otwarte :
- przeciecie
- postrzał
· urazy zamknięte (częściej) :
- nagłe pociągniecie barku :
® raptowne skręcenie kierownicy motoru podczas wypadku
® trzymanie za rękę upadającego dziecka
® u noworodka jako powikłanie tzw. pomocy ręcznej podczas porodu
PATOGENEZA:
· anatomia splotu barkowego :
- powstaje z korzeni C5 – Th1
- część nadobojczykowa (korzenie i pnie) leży w fissura musculorum scalenorum
- część podobojczykowa (pęczki) leży w cavum axillare
- z korzeni powstają pnie :
® pień górny (C5 – C6)
® pień środkowy (C7)
® pień dolny (C8 – Th1)
- każdy pień dzieli się na cześć tylną i przednia
- części tylne wszystkich pni tworzą pęczek tylny
- części przednie pnia górnego i środkowego tworzą pęczek boczny
- część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy
- nerwy odchodzące bezpośrednio od korzeni :
® n. thoracicus longus (C5 – C7) – zaopatruje m. serratus anterior
® n. dorsalis scapulae (C5 – C6) – zaopatruje m. levator scapulae i m. czworoboczny
® n. subclavius (C5 – C6) – zaopatruje m. subclavius
- nerwy odchodzące bezpośrednio od pni :
® n. suprascapualris – pochodzi z pnia górnego, unerwia m. nad – i podgrzebieniowy
- nerwy odchodzące od pęczków :
® nerwy krótkie :
od pęczka tylnego od peczka bocznego od pęczka przyśrodkowego
- n. thoracodorsalis - n. piersiowy przedni
(m. latissimus dorsi) boczny - n. piersiowy
- n. subscapularis przedni przyśr.
(m. subscapularis i teres maior)
- n. axillaris
(m. deltoideus i m.teres minor)
m. piersiowy większy
i mniejszy
® nerwy długie :
pęczek tylny : pęczek boczny pęczek przyśrodkowy
n. radialis n. musculocutaneus n. cutaneus brachii med.
radix lat. n. mediani n. cutaneus antebrachii med.
radix med. n. mediani
n. ulnaris
· uraz zamknięty (mechanizm) :
- mechanizm awulsyjny :
® wyrwanie korzeni z rdzenia kręgowego
- naciągnięcie, lub przerwanie korzeni, pni, lub pęczków
OBRAZ KLINICZNY:
- obraz kliniczny zależy od tego która cześć splotu uległa uszkodzeniu
· uszkodzenie awulsyjne :
- oprucz porażenia nerwów odchodzących dalej obserwuje się porażenia nerwów odchodzących bezpośrednio od korzeni
- porażenie nerwu piersiowego długiego :
® nerw ten zaopatruje m. serratus anterior, który ustala łopatkę
® jego porażenie objawia się odstawaniem łopatki (scapula alata) zwłaszcza przy wysuwaniu ramienia do przodu (łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi)
- porażenie n. grzbietowego łopatki :
® upośledzone unoszenie łopatki i przybliżania jej do kręgosłupa
® łopatka jest ustawiona niżej i oddalona od kręgosłupa
® dolny kąt łopatki sterczy do tyłu
- porażenie n. podobojczykowego :
® niewidoczne
- czasem pojawia się zespół Hornera
· uszkodzenie górne typu Erba – Duchenne’a :
- zdarza się najcześciej
- powstaje w wyniku uszkodzenia pnia górnego, lub tworzących go korzeni
- porażenie obejmuje :
® mięśnie obręczy barkowej
® mięśnie zginacze przedramienia
- objawy :
® reka zwisa bezładnie wzdłuż ciała w położeniu przywiedzionym i obrócone do wewnątrz
® na skutek działania siły ciężkości obręcz po stronie porażonej jest obniżona
® niemożność odwodzenia ramienia, obrotu ramienia na zewnątrz i zginania przedramienia
® brak odruchu z mięśnia dwugłowego, a podczas odruchu z mięśnia ramienno – promieniowego nie ma zgięcia przedramienia, ale może wystąpić zgięcie palców
® niekiedy upośledzenie czucia na barku, bocznej stronie ramienia i promieniowej stronie przedramienia
· zespół dolny typu Dejerine – Klumpkego :
- uszkodzenie dolnego pnia splotu, lub jego korzeni
- najczęściej w wyniku nagłego pociągnięcia za kończynę górną
® mięśnie krótkie rąk
® zginacze palców
® niekiedy zginacze nadgarstka (łokciowy)
- zaburzenia czucia na środkowej cześci dłoni i przedramienia (łokciowej)
- zaburzenia wegetatywne w postaci zasinienia dłoni i zmian troficznych paznokci
- niekiedy zespół Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych biegnących w korzonkach C8 – Th1 do dolnego zwoju szyjnego)
- objawy ruchowe przypominają uszkodzenia mieszane nerwu pośrodkowego i łokciowego
· zespół środkowy :
- zdarza się bardzo rzadko
- uszkodzenie pnia środkowego, lub korzenia C7
- porażenie prostowników zaopatrywanych przez n. promieniowy
- zab. czucia tj. por. n. promieniowego
· uszkodzenie podobojczykowej części splotu :
- dotyczy uszkodzenia poszczególnych pęczków
- objawy tj. przy uszkodzeniu nerwów odchodzących od poszczególnych pęczków
ROZPOZNANIE:
·
RÓŻNICOWANIE:
· uszkodzenia splotu z ucisku i na tle nowotworowym (guz Pancoasta)
LECZENIE:
· leczenie urazów otwartych :
- operacyjne
- w przypadku urazów postrzałowych odroczone
· leczenie urazów zamkniętych :
- 3 – miesięczny okres obserwacji i rehabilitacji :
® w przypadku uszkodzenia górnego ramię oparte na szynie powinno być odwiedzione, z możliwością wykonywania ruchów w stawie łokciowym
- jeśli nastąpi poprawa kliniczna kontynuuje się leczenie zachowawcze
- jeśli nie ma poprawy leczenie operacyjne
POWIKŁANIA:
...
MMikulicz