2006.04. Terapia manualna w leczeniu zmian zwyrodnieniowych cz.3.pdf

KINEZYTERAPIA

Terapia manualna

w leczeniu zmian zwyrodnieniowych

cz. III – problemy kliniczne

wiono historię medycyny manualnej

– europejskiej neuroortopedii – uprawia-

nej również przez Hipokratesa i uzupełnio-

nej anglosaskimi szkołami chiropraktyki

i osteopatii liczącymi ponad 110 ostatnich

lat nowej ery, oraz czterdziestoletni wkład

szkoły polskiej zapoczątkowany w I Kate-

drze i Klinice Neurologii Śląskiej Akademii

Medycznej, kierowanej na początku lat sie-

demdziesiątych przez profesora Antonie-

go Musioła, a kontynuowany przez auto-

ra artykułu. Opisano również wskazania

i przeciwwskazania do leczenia manual-

nego, zasady badania oraz leczenia manu-

alnego. Niniejszy artykuł prezentuje skrót

informacji na temat wachlarza problemów

klinicznych, z jakimi spotyka się terapeu-

ta zajmujący się dysfunkcjami i choroba-

mi układu ruchu.

krążenia i układu oddechowego oraz od

dobrej koordynacji ruchowej.

Ułożenie w łóżku

Błędem jest zalecanie ludziom w wieku śred-

nim i starszym „leżenia na twardym podło-

żu i na niskiej poduszce”. Łóżko nie służy

do „prostowania kręgosłupa”, ale do wypo-

czynku, dlatego ułożenie w nim nie powin-

no zbytnio odbiegać od nawykowej posta-

wy ciała w ciągu dnia, codziennych czynno-

ści związanych z pracą lub wypoczynkiem

w pozycji siedzącej. Jeżeli w pozycji siedzą-

cej lub stojącej odległość brody od mostka

wynosi 7 centymetrów, to w ułożeniu na ple-

cach nie może ona wynosić 15-20 cm, ponie-

waż powoduje to nasilenie lordozy szyjnej

i zwężenie otworów międzykręgowych oraz

drętwienie rąk, bóle karku i zawroty głowy

po wstaniu z łóżka (fot. 1).

Nie należy obniżać grubości poduszki

pod głowę z chwilą wystąpienia bólów kar-

ku lub głowy – należy raczej zwiększyć jej

grubość, co spowoduje redukcję nadmiernej

lordozy i rozszerzenie otworów międzykrę-

gowych, przez które przechodzą nerwy, tęt-

nice i żyły (fot. 2). Taka wysokość poduszki

umożliwia również leżenie na boku. Dowo-

dem na zbyt niską poduszkę jest podkłada-

nie ręki pod poduszkę – po pewnym czasie

Nadwaga

Nadwaga ma gorszy wpływ na układ krąże-

nia i oddechowy niż na układ ruchu – np.

w dyskopatiach odcinka szyjnego kręgo-

słupa. Nie należy pacjentowi stawiać wa-

runku: „jeżeli schudnie pan(i) o 20 kilogra-

mów, wtedy dolegliwości bólowe kręgosłu-

pa będą mniejsze”, trzeba natomiast leczyć

manualnie dysfunkcje układu ruchu, jakie

się u niego stwierdziło, i zachęcić do wy-

konywania określonych automoblilizacji.

U pacjentów z nadwagą często stwierdza-

my nadmierną ruchomość poszczególnych

odcinków kręgosłupa i zaburzenia posta-

wy ciała: poziome ustawienie kości krzy-

żowej, nadmierną lordozę lędźwiową i ze-

spół Baastrupa, czyli zgniatanie więzadeł

międzykolcowych przez wyrostki kolczy-

ste kręgów, czemu może zapobiec dobra

koordynacja ruchów, poprawa stereoty-

pu ruchowego i postawnego. Dopiero ustą-

pienie dolegliwości bólowych po automo-

bilizacjach może zachęcić pacjenta do re-

dukcji wagi!

Profilaktyka

Profilaktyka dotyczy wypracowania okre-

ślonych nawyków związanych z trybem ży-

cia, charakterem pracy zawodowej i spo-

sobami dbania o ogólną kondycję zależną

przede wszystkim od sprawności układu

Fot. 1. UáoĪenie na plecach pacjenta bez dolegliwoĞci

Fot. 2. WysokoĞü poduszki dla pacjenta z bólami odcinka

szyjnego

Fot. 4. Praca w pozycji stojącej

– oparcie stopy na podwyĪszeniu

Fot. 5 a. Podnoszenie przedmiotów

z podáogi – ustawienie wyjĞciowe

Fot. 5 b. Oparcie przedmiotu na

brzuchu.

Fot. 3. Pozycja do wstawania z áóĪka

Fot. 6. Statyczna mobilizacja tyáozgiĊcia krĊgosáupa

w klĊku podpartym

Fot. 7. Statyczna mobilizacja przodozgiĊcia krĊgosáupa

– ukáon japoĔski

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

W poprzednich artykułach przedsta-

KINEZYTERAPIA

ręka drętwieje i trzeba zmienić jej ułożenie,

a wtedy głowa zwisa nienaturalnie, a po

przebudzeniu występują dolegliwości.

W przypadku dyskopatii dolnego odcin-

ka lędźwiowego, bólów stawów krzyżowo-

-biodrowych, biodrowych lub kolanowych

zalecamy dodatkową poduszkę pod kola-

na w ułożeniu na plecach albo między ko-

lana w ułożeniu na boku, co zmniejsza lor-

dozę lędźwiową, pochylenie kości krzyżo-

wej i ucisk kolana o kolano.

W pozycji stojącej zalecane jest umiesz-

czanie stopy jednej nogi na podwyższeniu

ok. 20 cm, co zmniejsza lordozę lędźwiową

i nasilenie dosyć częstego zespołu Baastru-

pa u ludzi ze słabymi mięśniami pośladko-

wymi i mięśniami brzucha (fot. 4, s. 29).

Praca na poziomie podłogi (froterowanie,

pielenie) powinna być wykonywana w klęku

podpartym, czyli na czworaka, dzięki czemu

kręgosłup zwisa w ułożeniu wyprostnym,

a nie jest nadmiernie zgięty do przodu, jak

to ma miejsce w pozycji kucznej.

Automobilizacje

Automobilizacje to ćwiczenia wykonywane

przez pacjenta w domu, zaplanowane przez

terapeutę manualnego po ustaleniu rozpo-

znania wstępnego, zademonstrowane pod-

czas sesji terapeutycznej oraz zapisane w za-

leceniach po upewnieniu się, że pacjent ro-

zumie ich cel i wykonuje je prawidłowo.

Cel automobilizacji

Podstawowym zadaniem automobilizacji

jest skrócenie czasu leczenia poprzez:

– utrzymywanie poprawy uzyskanej po

mobilizacjach lub manipulacjach, wy-

konanych przez terapeutę,

– promocję dalszej poprawy, czyli reduk-

cji bólu i poprawy zakresu ruchów sta-

wów kończyn lub kręgosłupa w okre-

sach między wizytami u terapeuty,

– poprawę koordynacji ruchów i postawy

ciała (np. „skoliozy, „okrągłe plecy”),

– poprawę stanu psychicznego pacjenta po-

przez uświadomienie mu, że ruchy czyn-

ne i bierne nie nasilają bólu, natomiast

przyspieszają powrót do stanu zdrowia,

– zachętę do okresowych kontroli układu

ruchu u terapeuty w okresie bez dole-

gliwości ze strony układu ruchu – „dba-

nie o układ ruchu”.

Wstawanie z łóżka

Wstawanie z łóżka zaczynamy od ułoże-

nia się na boku. Następnie opuszczamy

nogi i odpychamy się rękoma od podłoża.

Podobnie, ale w odwrotnej kolejności, na-

leży się kłaść do łóżka. Wstawanie „przo-

dem” z ułożenia na plecach bardzo znacz-

nie zwiększa nacisk na tarcze międzykręgo-

we w odcinku lędźwiowym (fot. 3, s. 29).

Dźwiganie

Podnoszenie przedmiotów cięższych należy

wykonywać poprzez prostowanie kolan i sta-

wów biodrowych, przy prostym kręgosłupie,

z opieraniem przedmiotu najpierw na udach,

a potem na brzuchu (fot. 5 a, b, s. 29).

Siła mięśni – „gorsety mięśniowe”

Częstym błędem w trakcie leczenia dyskopa-

tii jest intensywne wzmacnianie tzw. gorse-

tu mięśniowego, czyli mięśni brzucha i ob-

ręczy biodrowej, co nasila uszkodzenie tar-

czy międzykręgowej. Ludzie o dużej sile tych

mięśni cierpią na „bóle krzyża” równie czę-

sto lub częściej niż przeciętni śmiertelnicy,

co jest związane z obciążeniami występują-

cymi w ich zawodzie (górnicy, rolnicy) lub

dyscyplinie sportowej (lekka atletyka, pod-

noszenie ciężarów). Ludziom chorym nie

jest potrzebna siła, ale dobra koordynacja

ruchów oraz wyczucie, które mięśnie należy

napinać podczas określonych ruchów, czy-

li dobre tzw. stereotypy ruchowe i postaw-

ne (patrz niżej). Nie wolno ludziom chorym

aplikować obciążeń i akrobatycznych ćwi-

czeń stosowanych u sportowców!

Praca

W pozycji siedzącej – do pisania i czyta-

nia – zalecany jest pulpit, czyli płaszczyzna

o szerokości ok. 50 cm, uniesiona o 20 cm

na dalszym brzegu biurka, co zmniejsza wy-

siłek akomodacyjny mięśni oczu podczas

czytania dolnej lub górnej linijki tekstu.

Znaczenie podparcia odcinka lędźwio-

wego kręgosłupa jest oczywiste, jednak

nie zawsze możliwe – np. podczas pracy

kasjerki hipermarketu wykonującej ruchy

w wielu kierunkach.

Wskazane jest następujące podparcie

podczas jazdy samochodem – im dłuższy

odcinek jazdy, tym bardziej oparcie pleców

powinno być zbliżone do pionowego, nie

pozycja półleżąca!

Wskazania

Wskazania są proste: automobilizacje na-

leży stosować przy wszelkich dolegliwo-

ściach ze strony układu ruchu – z objawa-

mi neurologicznymi (np. w wyniku wypad-

nięcia jądra miażdżystego tarczy między-

kręgowej) lub bez nich, w zaburzeniach po-

stawy ciała, np. w skoliozach kręgosłupa,

oraz w bólach lub zawrotach głowy.

Fot. 9. Automobilizacja rotacji krĊgosáupa lĊdĨwiowego

w uáoĪeniu na plecach

Fot. 11. Izometryczna stymulacja miĊĞni brzucha

Fot. 8. Mobilizacja rotacji w pozycji siedzącej

Fot. 10. Izometryczna stymulacja miĊĞni poĞladkowych

i tylnej grupy uda

Fot. 12 a. Poizometryczna relaksacja miĊĞnia biodrowo-

-lĊdĨwiowego – faza napiĊcia miĊĞnia

30 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

KINEZYTERAPIA

Zasady wykonywania automobilizacji

– automobilizacje nie mogą być bolesne,

dlatego trzeba pacjenta nauczyć ich wy-

konywania „do granicy przed bólem”,

– muszą być zaplanowane przez tera-

peutę – do pięciu dziennie (okresowo

je zmieniając); zalecanie 15-25 ćwiczeń

równocześnie, np. w leczeniu skolioz,

jest poważnym błędem – dziecko wy-

konuje je nieprawidłowo (lub wcale),

a matka nie ma czasu (lub kwalifika-

cji) na obserwowanie ich wykonania,

– pacjentowi trzeba wyjaśnić ich cel i na-

uczyć poprawnego wykonywania spraw-

dzanego podczas kolejnych wizyt.

Przykład: mięsień biodrowo-lędźwio-

wy przykurczony w zablokowaniu

segmentów ruchowych na pograniczu

piersiowo-lędźwiowym lub w koksar-

trozie. Ułożenie pacjenta na plecach

na brzegu kozetki, jedna noga zgięta

maksymalnie w stawie kolanowym

i biodrowym celem unieruchomienia

miednicy; druga zwisa swobodnie po-

za kozetkę. W fazie napięcia pacjent

unosi kolano o 10 cm na ok. 10 s (faza

napięcia m. iliopsoas), potem swobod-

nie opuszcza kolano (faza rozluźnie-

nia) i powtarza tę mobilizację po 10 ra-

zy, dwukrotnie w odstępie jednej minu-

ty. Dowodem rozluźnienia mięśnia jest

fakt, że po każdym kolejnym rozluźnie-

niu kolano opada coraz niżej. Jest to za-

tem poizometryczna relaksacja mięśni

(PIR) z wykorzystaniem siły grawitacji

(fot. 12 a, b),

e) ruchy wahadłowe, oscylacyjne, przy-

kład: W pozycji siedzącej, stopy oparte

na podłodze w lekkim rozkroku, ramio-

na odwiedzione poziomo, łokcie zgięte,

tułów lekko pochylony. Pacjent wyko-

nuje wahadłowe ruchy tułowia, od opo-

ru do oporu, bez używania siły z często-

tliwością 1-2 ruchy na sekundę 20-40 ra-

zy. Jest to mobilizacja rotacji wszystkich

odcinków kręgosłupa przy nieruchomej

głowie, co zapobiega zawrotom głowy

(fot. 13 a). Przykład: W klęku podpar-

tym pacjent wykonuje oscylacyjne ru-

chy rotacyjne obręczy barkowej z wy-

korzystaniem ręki, dwa razy po 10 ru-

chów w lewo, potem w prawo, w rytmie

1-2 na sekundę (fot. 13 b).

Leczenie operacyjne

Bezwzględne wskazania do leczenia ope-

racyjnego:

– wskazania neurologiczne – objawy uci-

sku rdzenia kręgowego, ogona końskie-

go lub pojedynczego korzenia z niedo-

władami lub zanikami mięśni; bóle nie

do zniesienia, występujące również

w pozycji leżącej i uniemożliwiające

zaśnięcie,

– wskazania radiologiczne – zatrzyma-

nie kontrastu w kanale kręgowym, pro-

truzja na wysokości znacznego kręgo-

zmyku, wątpliwości, czy jest to wypu-

klina jądra miażdżystego czy inny guz

w kanale kręgowym.

Często wskazania mają charakter

względny: duża wypuklina jądra miaż-

dżystego z nieznacznymi objawami neu-

rologicznymi; cofanie się dolegliwości i ob-

jawów neurologicznych w okresie pierw-

szych 2-3 tygodni leczenia, wypukliny

u nastolatków na kilku poziomach. W tych

przypadkach wskazane jest leczenie prób-

ne w okresie 2-3 tygodni: delikatne zabiegi

manualne, automobilizacje, wypoczynek

i leczenie farmakologiczne. Redukcja ob-

jawów o 30-50% zachęca do kontynuowa-

nia leczenia zachowawczego. Brak popra-

wy stanowi dodatkowe wskazanie do le-

czenia operacyjnego!

Podobnie należy postępować z pacjen-

tami, którzy nie wyrażają zgody na lecze-

nie operacyjne. Brak poprawy po leczeniu

zachowawczym z wykorzystaniem wszel-

kich dostępnych metod ułatwia pacjento-

wi podjęcie decyzji. Medycyna manualna

nie zastępuje leczenia operacyjnego, ale

może dawać dodatkowe wskazanie do ta-

kiego leczenia.

Artykuł niniejszy nie wyczerpuje wszyst-

kich dostępnych w medycynie manualnej

zasad badania i leczenia oraz różnorodnych

problemów klinicznych. Szersze omówie-

nie tych tematów można znaleźć w piśmien-

nictwie, zaś nabycie umiejętności praktycz-

nych umożliwiają specjalistyczne kursy me-

dycyny manualnej.

Przykłady techniki wykonywania automo-

bilizacji

a) określone ułożenie statyczne, utrzymy-

wane do 30 s i powtarzane trzykrotnie

podczas jednej sesji po przerwach trwa-

jących ok. 30-60 s (fot. 6, 7, 8, s. 29-30),

b) powtarzane ruchy okresowe, np. w ce-

lu mobilizacji rotacji w odcinku lędź-

wiowym, pacjent leży na plecach, nogi

zgięte – kolana kładzie swobodnie na

bok, nie ściskając ich razem, na ok. 7 s,

potem w drugą stronę – razem 10 po-

wtórzeń, przerwa jednominutowa i po-

wtórka. Jeżeli podczas tego ruchu wy-

stępuje ból, pacjent zatrzymuje ruch na

„granicy przed bólem” (fot. 9, s. 30),

c) izometryczne napinanie mięśni. Celem

tych automobilizacji jest stymulacja mię-

śni niewykorzystywanych w pełni przez

pacjenta w stereotypie ruchowym – „za-

pomnianych”, np. po przebyciu ostrego

zespołu bólowego lub po dłuższym unie-

ruchomieniu – najczęściej są to mięśnie

brzucha, pośladkowe i tylnej grupy uda.

Pacjent lekko napina (nie maksymalnie!)

określone mięśnie do 10 s, potem je roz-

luźnia na kilka sekund i powtarza taki

ruch 2 razy po 10 w odstępie minuty

(fot. 10, 11, s. 30),

d) Poizometryczna relaksacja mięśni nad-

miernie napiętych lub skróconych. Nad-

mierne napięcie mięśni może wystąpić po

ich przemęczeniu albo odruchowo, w wy-

niku miogelozy (skurczu włókien mięśnio-

wych) w czynnościowych zablokowaniach

stawu kończyny lub kręgosłupa. Skrócenie

mięśnia jest efektem skrócenia pochewek

łącznotkankowych mięśnia.

Intensywność automobilizacji

Ułożenie: w ostrych zespołach bólowych

pacjent wykonuje automobilizacje najpierw

w ułożeniu na plecach, później w klęku pod-

partym. W okresie podostrym można dodać

automobilizacje, a dopiero w fazie przewle-

kłej – ćwiczenia w pozycji stojącej.

Zakres ruchu: w fazie ostrej automobi-

lizacje wykonywane są w wolnym i bez-

bolesnym zakresie – M1-2 w skali Maitlan-

da. W fazie podostrej i przewlekłej mobi-

lizacje te wykonywane są na granicy opo-

ru końcowego ruchu czynnego – M3-4

w skali Maitlanda (por. część II, „RwP”

3/06, s. 16 i n.).

Z BIGNIEW A. A RKUSZEWSKI

Gabinet neurologiczny, Katowice, ul. Sokolska 56

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.com.pl)

Fot. 12 b. Poizometryczna relaksacja miĊĞnia biodrowo-

-lĊdĨwiowego – faza rozluĨnienia

Fot. 13 a. Mobilizacja rotacji krĊgosáupa ruchami waha-

dáowymi – w pozycji siedzącej

Fot. 13 b. Mobilizacja rotacji krĊgosáupa ruchami waha-

dáowymi – w klĊku podpartym

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

Piśmiennictwo:

1. Arkuszewski Z.: Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Kręgosłup szyjny.

ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2001.

2. Arkuszewski Z.:. Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Miednica, kręgosłup

lędźwiowy, kręgosłup piersiowy, żebra. ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: