ZABURZENIA METABOLIZMU KOSTNEGO w jadłowstręcie psychicznym.pdf

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2007, LX, 1–2

Nr 1–2

Urszula Szymańska, Gabriela Jagielska, Celina Tomaszewicz-Libudzic, Jerzy Przedlacki*

ZABURZENIA METABOLIZMU KOSTNEGO

W JADŁOWSTRĘCIE PSYCHICZNYM

Z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego

oraz z *Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Jednym z częstych powikłań jadłowstrętu psychicznego (JP) jest osteoporoza. Jej etiologia jest tu uwarunkowana wieloczynnikowo,

a wieloosiowe zaburzenia hormonalne powodują zarówno spadek, jak i brak oczekiwanego wzrostu gęstości mineralnej kości ( bone mineral

density – BMD) w okresie dorastania. Wynika to z nadmiernej resorpcji oraz niedostatecznego kościotworzenia i mineralizacji. Zaburzenia

mineralizacji kostnej utrzymują się również u dorosłych pacjentów z przebytym jadłowstrętem. Dotychczas nie określono standardów po-

stępowania w przypadku tego powikłania. W artykule przedstawiono przegląd piśmiennictwa dotyczącego zaburzeń metabolizmu kostnego

w JP. [Wiad Lek 2007; 60(1–2): 68–72]

Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny (JP), osteoporoza, gęstość mineralna kości (BMD), metabolizm kostny.

Jadłowstręt psychiczny (JP) jest zaburzeniem rozpo-

czynającym się zwykle w okresie dojrzewania, w którym

chorzy (głównie dziewczęta, kobiety) poprzez narzuce-

nie sobie restrykcyjnej diety i innych działań (ćwiczenia

ﬁzyczne,wymioty,przeczyszczaniesię)doprowadzają

do obniżenia masy ciała. W wyniku choroby dochodzi

do zaburzeń w obrębie licznych osi hormonalnych.

Przejawem zaburzeń w obrębie osi podwzgórze-przy-

sadka-gonady u kobiet jest zatrzymanie miesiączki lub

w młodszym wieku zahamowanie dojrzewania.

Przebieg JP jest często przewlekły i obarczony wy-

soką umieralnością (współczynnik umieralności wynosi

0,5% na rok). Tylko u około 50% chorych obserwuje się

dobre wyniki leczenia (masa ciała w granicach normy,

regularne miesiączki u kobiet) [1]. W przebiegu JP do-

chodzi do licznych ostrych powikłań, które mogą być

groźne dla życia, oraz – w przypadku przedłużania się

choroby – do powikłań przewlekłych. Wśród często

występujących przewlekłych powikłań poważnym pro-

blemem jest osteoporoza.

Badania densytometryczne u chorych na jadłowstręt

psychiczny

Badania dotyczące oceny gęstości mineralnej kości

( bone mineral density – BMD) u chorych na JP wykazały,

że znaczące obniżenie BMD jest częstym i wczesnym

powikłaniem tej choroby. Obniżenie BMD (Z-score

poniżej –2 SD) stwierdzano u 17–67% badanych

[8,9,10,11,12,13,14,15]. Badania te zazwyczaj dotyczyły

niehomogennych wiekowo grup (dziewczęta i dorosłe

kobiety). Badania dotyczące dziewcząt w okresie dora-

stania wskazywały, że BMD kręgosłupa lędźwiowego

poniżej –2 SD występowało u 17,1% [12] dziewcząt

chorych na JP z krótkim wywiadem chorobowym (śred-

nio 12,9 miesiąca), jednak w kolejnych badaniach (po

średnio 14 miesiącach), w trakcie leczenia odsetek ten

wzrastał do 36,4%. Takie wartości BMD stwierdzono

u 33% chorych w badaniach Poet i wsp. [15] oraz aż

u 67% w badaniach Bachrach i wsp. [8] (u 50%

dziewcząt z tej grupy rozpoznanie było postawione nie

wcześniej niż 12 miesięcy przed wykonaniem badania

densytometrycznego). Badania dotyczące dorosłych

kobiet chorych na JP wskazywały, iż w tej grupie obni-

żone poniżej –2 SD BMD kości beleczkowej (kręgosłup

lędźwiowy) występowało u 50% badanych [9]. Inne

badanie dotyczące dorosłych kobiet, leczonych w okresie

dorastania z powodu JP, wykazało takie wartości BMD

u 25% badanych [10]. W grupie tej znamiennie staty-

stycznie wyższe wartości BMD stwierdzano u kobiet,

które regularnie miesiączkowały.

Szczególnie niskie BMD stwierdza się u chorych

z pierwotnym brakiem miesiączki [8] oraz u chorych,

które przestały miesiączkować przed 18 rokiem życia

[9,16]. Ponieważ JP najczęściej zaczyna się w okresie

dorastania, tj. w podstawowym okresie mineralizacji

kości, chorzy osiągają niższą szczytową masę kostną

Osteoporoza u chorych na jadłowstręt psychiczny

Badania przeprowadzone w latach 80. ubiegłego wie-

ku do wielu powikłań somatycznych JP dodały osteopo-

rozę oraz powstałe w jej wyniku złamania patologiczne

[2,3,4,5,6,7]. Osteoporoza w JP uwarunkowana jest

wieloczynnikowo. Za czynniki związane z nią uważa się:

niską masę ciała, przedłużający się okres wtórnego braku

miesiączki i objawów chorobowych, obniżone stężenie

estrogenu, hiperkortyzolemię, obniżone stężenie IGF-1

(insulinopodobny czynnik wzrostu, somatomedyna C),

drastyczne ograniczenia przyjmowanego pożywienia

(w tym wapnia, witaminy D 3 , białka), zaburzone wy-

dzielanie leptyny.

Nr 1–2

Jadłowstręt psychiczny

w wyniku braku spodziewanego w tym okresie wzrostu

BMD i stopniowej utraty minerału kostnego, związanej

z przewagą procesów resorpcji nad tworzeniem kości.

Chorzy na JP osiągają niższą szczytową masę kostną,

w związku z czym znajdują się w grupie wysokiego

ryzyka osteoporozy w okresie dorosłości. Wysokie

ryzyko osteoporozy w JP związane jest szczególnie

z często przewlekłym jej przebiegiem (około 20% cho-

rych [17]). Najczęściej do złamań (w obrębie kręgosłupa,

szyjki kości udowej, kości promieniowej, mostka, żeber

i in.) dochodzi u kobiet z JP w trzeciej dekadzie życia,

szczególnie gdy choroba trwa 7–10 lat [18]. Współczyn-

nik ryzyka złamań u chorych na JP wynosi 5/100 osób

w ciągu roku i jest on 7 razy wyższy niż u zdrowych

kobiet. U ponad 50% kobiet, które chorowały na JP,

dochodzi przed 40 rokiem życia do przynajmniej jednego

złamania [19]. Z ryzykiem złamań osteoporotycznych

oraz stopniem utraty kości koreluje u kobiet okres utrzy-

mywania się braku miesiączki [20,21].

Badania prospektywne [6,11,14,22] wykazały, że

mimo poprawy stanu odżywienia, w początkowym

okresie leczenia obserwuje się brak wzrostu BMD

odpowiednio do wieku lub postępujący spadek BMD.

Uważa się, że u każdej kobiety, u której wtórny brak

miesiączki trwał dłużej niż 6 miesięcy, należy wykonać

badanie densytometryczne [23,24,25,26]. Zdaniem czę-

ści badaczy, badań takich wymagają osoby z wywiadem

wskazującym na wyniszczenie organizmu i dziewczęta

z wtórnym brakiem miesiączki trwającym ponad rok

[27,28]. Ponieważ JP ma często przewlekły przebieg,

a nawet stosunkowo krótko trwające objawy chorobo-

we związane są ze znacznymi ubytkami masy kostnej,

ważne jest ustalenie standardów leczenia osteoporozy

w JP, a zwłaszcza ustalenie sposobu leczenia pacjentek,

u których miesiączka nie wraca mimo przywrócenia

prawidłowej masy ciała.

Podstawowe znaczenie w zapobieganiu osteoporo-

zie ma wczesne rozpoznanie JP, szybkie przywrócenie

prawidłowego stanu odżywienia oraz powrót miesiączki

[8,13,18,29,30,31,32]. W terapii osób chorych na JP

ważne jest informowanie o potencjalnych zagrożeniach

powikłaniami związanymi z chorobą, w tym o możliwo-

ści wystąpienia przewlekłego powikłania, którym jest

osteoporoza [24,32,33], a także informowanie o wyni-

kach badań densytometrycznych. Może to przyczynić się

do większej motywacji chorych do leczenia.

minimalną aktywność osteoblastów, przejawiającą się

opóźnieniem początku i stopnia aktywności tworzenia

kości, obniżone tempo mineralizacji. Stwierdzono wzrost

parametrów resorpcji kości, tzn. zwiększenie liczby osteo-

klastów, wzrost wielkości powierzchni resorpcyjnej.

Markery tworzenia i resorpcji kości u chorych na

jadłowstręt psychiczny

W celu zbadania mechanizmów powstawania ubyt-

ków kośćca, jak również określenia dynamiki przebu-

dowy kostnej użytecznym narzędziem badawczym są

markery tworzenia i resorpcji kości. Badania markerów

tworzenia i resorpcji kości u chorych na JP wskazują

na obniżone tempo tworzenia kości (niskie stężenia

osteokalcyny ( bone Gla-protein – BGP) i fosfatazy

alkalicznej) oraz zwiększoną resorpcję kostną (podwyż-

szone stężenie N-telopeptydu (NTX), C-końcowego

telopeptydu kolagenu typu I (CTX) w surowicy oraz

dezoksypiridinoliny (DPD) w moczu) [35,37,38,39].

Taki stan metabolizmu kostnego, związany ze zwięk-

szoną resorpcją kostną i obniżonym tempem tworzenia

przyczynia się do intensywności ubytku kośćca.

Maugars i wsp. [18] stwierdzili zbliżone do górnych

wartości normy stężenia osteokalcyny w surowicy,

z jednocześnie podwyższonym wydalaniem hydroksy-

proliny w moczu, co – w odróżnieniu od poprzednich

badań – wskazuje na wysoki obrót kostny w badanej

grupie chorych.

Homeostaza wapniowo-fosforanowa u chorych na

jadłowstręt psychiczny

Badania wpływu podaży wapnia w diecie na BMD

wykazały istnienie takiej zależności w grupie dzieci

i młodocianych [40]. Potwierdzają to też badania retro-

spektywne, w których wykazano związek między podażą

wapnia a prawidłowym dojrzewaniem kośćca i ryzykiem

osteoporozy [41].

Podaż i kinetyka wapnia u chorych na JP wskazuje

na występujące u nich znaczące deficyty w podaży

wapnia i ujemny bilans wapniowy. Fonseca i wsp.

[37] donosili, że u prawie wszystkich badanych przez

nich chorych na JP podaż wapnia w diecie nie prze-

kraczała 50 mg/dobę, co związane jest z unikaniem

produktów mlecznych przez chore na JP, uważanych

za pokarmy tuczące. Zjawiskiem przyczyniającym się

do pogłębienia problemu są zaburzenia wchłaniania

wapnia z przewodu pokarmowego [29]. W grupie

badanych z JP obserwowano również wyższe wyda-

lanie wapnia z moczem, co wiązano ze wzmożoną

resorpcją kości [24,29,31]. Badanie Abramsa i wsp.

[29] wykazało, że tylko 11% wydalanego wapnia

pochodziło z diety.

W stanach głodzenia homeostaza wapnia i fosfora-

nów ma pierwszeństwo przed utrzymaniem prawidło-

Badania biopsyjne kości u chorych na jadłowstręt

psychiczny

W nielicznych badaniach biopsyjnych u chorych na

JP potwierdzono osteoporozę (zmniejszona objętość ko-

ści beleczkowej) [6,7,34], nie wykazano natomiast cech

osteomalacji [7,34,35]. W badaniu histomorfometrycz-

nym [34] wykazano obniżoną aktywność przebudowy

kości. Stwierdzono zmniejszony proces tworzenia kości,

U. Szymańska i wsp.

Nr 1–2

wej mineralizacji kości. Mimo niższej podaży wapnia

oraz upośledzonego wchłaniania u osób z JP stężenie

wapnia w surowicy zwykle mieści się w granicach

normy. Również stężenie fosforanów, z wyjątkiem

przypadków ze skrajnym wyniszczeniem, pozostaje

w normie.

Wpływ na metabolizm wapnia w organizmie poza

witaminą D i estrogenami wywierają parathormon

i kalcytonina. Podwyższone stężenie parathormonu

u chorych na JP opisywane jest rzadko i było obser-

wowane u chorych z bardzo niską podażą wapnia,

przy prawidłowych stężeniach wapnia, fosforanów

i 1,25(OH) 2 D 3 w surowicy [6,21,42]. Fonseca i wsp.

[37] stwierdzili natomiast wzrost stężenia parathormonu

u chorych ze skrajnie niskim stężeniem 25OHD 3 i obni-

żonym 1,25(OH) 2 D 3 .

Ponieważ etiologia osteoporozy w JP jest zło-

żona, zwiększenie podaży wapnia nie wystarcza do

zapobieżenia utracie minerału kostnego w przypadku

utrzymujących się objawów choroby (wyniszczenie,

brak miesiączki) [34,43,44]. Dane dotyczące znaczenia

suplementacji wapniem u chorych na JP są rozbieżne.

Wykazano zarówno korzystny wpływ długotrwałej

suplementacji wapniem (na BMD kręgosłupa lędź-

wiowego) [45], jak również jego brak (na BMD kości

promieniowej) [6]. Być może rozbieżności te wynikają

z różnic w tempie metabolizmu kości kręgosłupa i kości

promieniowej. Zwykle jednak chorym na JP zaleca się

dietę bogatą w przetwory mleczne oraz suplementację

wapniem do podaży dziennej 1300–1500 mg wapnia

elementarnego oraz suplementację 400 IU witaminy D.

Postępowanie takie nie wystarcza jednak w przypadku

utrzymującego się niedożywienia i braku miesiączki

[29,30,43].

Hormony płciowe w jadłowstręcie psychicznym

a osteoporoza

W patogenezie zaburzeń mineralizacji kości w JP

duże znaczenie przypisuje się niedoborowi estrogenów.

Jest on następstwem wtórnego hipogonadyzmu hipogo-

nadotropowego i upośledzonej konwersji androgenów

nadnerczowych do estrogenów w związku z obniżoną

masą tkanki tłuszczowej u chorych z JP [41,48]. Ponadto

w JP stwierdza się obniżone wydzielanie progesteronu,

który również ma wpływ na BMD u kobiet [49]. Zda-

niem niektórych badaczy, większy stopień niedoboru

estrogenów u chorych na JP w porównaniu z innymi

grupami osób ze stwierdzaną hipoestrogenemią nie

tłumaczy znacznie większej utraty kości u chorych z JP.

Sugeruje się u nich ważny, niezależny wpływ czynników

żywieniowych na BMD [31,50]. Nie stwierdzono kore-

lacji między stężeniem estrogenów w surowicy a BMD

u chorych na JP [9,20], BMD koreluje u nich ujemnie

z okresem utrzymywania się wtórnego braku miesiączki

[9,10,21,48,50].

Doniesienia na temat prób stosowania terapii estro-

genowo-progesteronowej w osteoporozie u chorych na

JP są w literaturze nieliczne. Dotychczasowe badania

dotyczyły chorych, u których leczenie wdrożono

w stanie niedożywienia. Część z tych doniesień dotyczy

wyników leczenia u dorosłych kobiet lub niejednorod-

nych grup (dziewczęta w okresie dorastania i kobiety

dorosłe).

Niektórzy badacze wykazali pozytywny wpływ

terapii hormonalnej na BMD u chorych na JP [13,18],

inni nie tylko nie obserwowali wzrostu BMD w trak-

cie takiej terapii [9,43,51], lecz nawet stwierdzali

postępujący spadek BMD u nastoletnich chorych,

u których wdrożono leczenie w okresie utrzymują-

cego się wyniszczenia [52]. W badaniach młodych

kobiet chorych na JP [53], którym podawano DHEA

(dehydroepiandrosteron) lub u których stosowano

terapię estrogenowo-progesteronową, nie zanotowano

znaczących zmian BMD kręgosłupa lędźwiowego.

W obu grupach obniżyły się natomiast stężenia mar-

kerów resorpcji kości, a w grupie DHEA dodatkowo

obserwowano wzrost stężenia markerów tworzenia

kości i stężenia IGF-1.

W świetle wyników badań przeprowadzonych

przez niektórych badaczy [11,14,22], brak zmian BMD

u chorych leczonych estrogenami wydaje się sukcesem

terapeutycznym, ponieważ – jak wykazano w tych

badaniach – u nieleczonych hormonalnie dziewcząt

następuje dalszy spadek BMD w początkowym okresie

leczenia JP.

Stwierdzono, że włączenie terapii estrogenowo-

-progesteronowej u chorych niedożywionych nie

wpływa tak korzystnie na BMD jak hormonalna terapia

zastępcza u kobiet z osteoporozą w okresie pomeno-

pauzalnym.

Aktywne metabolity witaminy D u chorych na jadło-

wstręt psychiczny

Dotychczasowe badania aktywnych metabolitów wi-

taminy D 3 u chorych na JP są rozbieżne. Część badaczy

stwierdzała prawidłowe stężenia 25OHD 3 [13,21,42,46]

i 1,25(OH) 2 D 3 [6] w surowicy. Natomiast Fonseca i wsp.

[37] u większości badanych stwierdzili obniżone stężenie

25OHD 3 , a w pojedynczych przypadkach 1,25(OH) 2 D 3

poniżej normy. Inni [42,46] stwierdzili obniżone stężenie

1,25(OH) 2 D 3 w surowicy. Stwierdzono również zwięk-

szoną aktywność nieaktywnego metabolitu witami-

ny D (24,25(OH) 2 D 3 ), który działa hamująco na wydzie-

lanie parathormonu przy względnym spadku stężenia

1,25(OH) 2 D 3 [46]. Badania przeprowadzone wśród

chorych na JP leczonych w Klinice Psychiatrii Wieku

Rozwojowego AM w Warszawie wykazały obniżenie

stężenia 25OHD 3 u 26%, a 1,25(OH) 2 D 3 u 19% badanych

[47]. Wyniki te wskazywać mogą na zasadność stoso-

wania suplementacji witaminą D 3 w tej grupie chorych

z obniżonym BMD.

Nr 1–2

Jadłowstręt psychiczny

Hiperkortyzolemia jako czynnik związany z osteopo-

rozą w jadłowstręcie psychicznym

Skrajne wyniszczenie, do którego często dochodzi

w JP, prowadzi do wzrostu wydzielania kortykoliberyny

w podwzgórzu oraz wzrostu wydzielania kortyzolu do

poziomów porównywalnych ze stężeniami stwierdza-

nymi w chorobie Cushinga [20]. Uznaje się, że hiper-

kortyzolemia jest u niektórych chorych na JP przyczyną

zaburzeń gospodarki mineralnej i może być ważnym

czynnikiem rozwoju osteoporozy [9,29]. Przy długo

utrzymującym się podwyższonym stężeniu kortyzolu

dochodzi do zahamowania tworzenia i wzmożenia pro-

cesów resorpcji kości [6]. Wykazano ujemną korelację

między BMD kręgosłupa lędźwiowego a stężeniem

kortyzolu w surowicy u chorych na JP [18,38]. Zdaniem

Grinspoona i wsp. [38], podwyższone wartości wolnego

kortyzolu u niektórych chorych na JP korelowały ujem-

nie ze stężeniem osteokalcyny.

przy zastosowaniu niższych dawek IGF-1 możliwa jest

stymulacja tworzenia kości bez równoczesnego wzrostu

resorpcji [38,54].

Wpływ aktywności ﬁzycznej na gęstość mineralną

kości w jadłowstręcie psychicznym

Aktywność ﬁzycznauważanajestzaczynnikwpły-

wający korzystnie na BMD. Istotne znacznie odgrywają

mechaniczne siły działające na kości, które stymulują

jej tworzenie. Sportowcy mają wyższe BMD niż grupa

kontrolna prowadząca siedzący tryb życia [24,55].

U kobiet, u których ćwiczenia doprowadzają do

obniżenia masy ciała i utraty miesiączki, nie obserwuje

się poprawy BMD, ćwiczenia mogą u nich stać się na-

wet czynnikiem wzmagającym demineralizację kości

[24]. Intensywne ćwiczenia u chorych z JP łączą się

z większym ryzykiem złamań urazowych. W literaturze

podkreśla się fakt, że umiarkowane ćwiczenia ﬁzyczne

(4–6 godzin tygodniowo) mogą wiązać się z korzystnym

wpływem na mineralizację kości, natomiast zarówno

niska, jak i bardzo nasilona aktywność ﬁzycznamogą

wywierać wpływ szkodliwy [20,35,41]. Potencjalne

korzyści wynikające z ćwiczeń ﬁzycznychpowinnybyć

zawsze rozważone w związku ze zwiększonym ryzykiem

patologicznych złamań, wolniejszym odzyskiwaniem

prawidłowej masy ciała oraz przedłużającym się brakiem

miesiączki [55].

Hormon wzrostu i IGF-1 u chorych na jadłowstręt

psychiczny

Zaburzenia osi hormon wzrostu (GH)–somatome-

dyna C (IGF-1) uważane są za czynnik przyczyniający

się do obniżenia BMD. U młodych kobiet chorych na

JP stwierdza się wysokie stężenie GH oraz niskie stę-

żenie IGF-1 w surowicy [55], a także wzrost IGFBP-3

(białko wiążące IGF-1 w surowicy), które zmniejsza

dostępność biologiczną IGF-1 w tkankach [39]; IGF-1

jest czynnikiem syntetyzowanym w tkance kostnej przez

osteoblasty, które stymulowane są do jego produkcji

przez GH i estrogeny.

Uważa się, że głodzenie, poprzez spadek stężenia

IGF-1, wywiera negatywny wpływ na obrót kostny

[38]. Stężenie IGF-1 w JP spada w okresie choroby,

wzrasta natomiast wraz ze zwiększeniem się masy ciała.

Wzrost IGF-1 uważany jest za czynnik przepowiadają-

cy poprawę masy kostnej w JP [38,54]. U chorych na

JP stwierdzano równoległy wzrost stężenia markerów

tworzenia kości i IGF-1 [41,54]. Krótkotrwałe poda-

wanie większej dawki rekombinowanego ludzkiego

IGF-1 chorym na JP powoduje wzrost obrotu kostnego,

WNIOSKI

1. Zaburzenia metabolizmu kostnego w przebiegu JP

uwarunkowane są wieloczynnikowo i u znacznego

odsetka chorych prowadzą do osteoporozy.

2. Dotychczasowe badania wskazują na podstawowe

znaczenie jak najszybszego przywrócenia prawi-

dłowego odżywienia i przywrócenia miesiączki

u chorych, jednak w związku z często obserwowa-

nym przewlekłym przebiegiem choroby ważnym

problemem staje się ustalenie standardów postępo-

wania dotyczących proﬁlaktykiileczeniaosteopo-

rozy u chorych na JP.

Piśmiennictwo

[1] Hsu LKG , Crisp AH , Callender JS . Psychiatric diagnoses in recovered and unrecovered anorectics 22 years after onset of illness: a pilot study. Compr

Psychiatry 1992; 33(2): 123–127. [2] Ayers JWT , Gidwani GP , Schmidt IMV , Gross M . Osteopenia in hipoestrogenic women with anorexia nervosa. Fertil Steril

1984; 41(2): 224–228. [3] Baum ML , Kramer EL , Sanger JJ , Pena A . Stress factures and reduced bone mineral density with prior anorexia nervosa. J Nucl Med

1987; 28(9): 1506–1507. [4] Brotman AW, Stern TA . Osteoporosis and pathologic fractures in anorexia nervosa. Am J Psych 1985; 142(4): 495–496. [5] Crosby LO ,

Kaplan FS , Pertschuk MJ , Mullen JL . The effect of anorexia nervosa on bone morphometry in young women. Clin Orthop 1985; 201: 271–277. [6]

Rigotti NA , Nussbaum SR , Herzog DB , Neer RM . Osteoporosis in women with anorexia nervosa. N Engl J Med 1984; 311: 1601–1606. [7] Szmukler GI , Brown SW,

Parsons V, Darby A . Premature loss of bone in chronic anorexia nervosa. BMJ 1985; 290: 26–27. [8] Bachrach LK , Guido D , Katzman D , Litt IF , Marcus R . De-

creased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990; 86(3): 440–446. [9] Biller BMK , Saxe V , Herzog DB , Rosenthal DI , Golzman S ,

Klibanski A . Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68(3): 548–554. [10] Jagielska G ,

Wolańczyk T , Tomaszewicz-Libudzic C , Komender J , Przedlacki J , Ostrowski K , Musiał E , Dwornik A . Gęstość mineralna kości u dorosłych osób leczonych

w okresie dorastania z powodu jadłowstrętu psychicznego. Nowa Klin 2000; 7(7): 725–727.

[11] Jagielska G , Wolańczyk T , Komender J , Tomaszewicz-Libudzic C , Przedlacki J , Ostrowski K . Bone mineral content and bone mineral density in adole-

scent girls with anorexia nervosa – longitudinal study. Acta Psych Scand 2001; 103: 1–7. [12] Jagielska G , Wolańczyk T , Komender J , Tomaszewicz-Libudzic C ,

U. Szymańska i wsp.

Nr 1–2

Przedlacki J , Ostrowski K . Bone mineral density in adolescent girls with anorexia nervosa: a cross sectional study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2002; 11: 57–62.

[13] Klibanski A , Biller BM , Schoenfeld DA , Herzog DB , Saxe VC . The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia

nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80(3): 898–904. [14] Kooh SW , Noriega E , Leslie K , Muller C , Harrison JE . Bone mass and soft tissue composition in

adolescents with anorexia nervosa. Bone 1996; 19(2): 181–188. [15] Poet JL , Pujol AG , Serabian IT , Conte Devolx B , Roux H . Lumbar bone mineral density in

anorexia nervosa. Clin Rheumatol 1993; 12(2): 236–239. [16] Iketani T , Kiriike N , Nakanishi S , Nakasuji T . Effects of weight gain and resumption of menses on

reduced bone density in patients with anorexia nervosa. Biol Psychiatry 1995; 37(8): 521–527. [17] Steinhausen HCh . Annotation: Outcome of anorexia nervosa

in the younger patient. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38(3): 271–276. [18] Maugars YM , Berthelot JMM , Forestier R , Mammar N , Lalande S . Follow-up of

bone mineral density in 27 cases of anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 1996; 135: 591–597. [19] Lucas AR , Melton LJ , Crowson CS , O’Fallon WM . Long-term

fracture risk among women with anorexia nervosa. Mayo Clin Proc 1999; 74: 972–977. [20] LaBan MM , Wilkins JC , SackeyﬁoAH , Taylor RS . Osteoporotic

stress fractures in anorexia nervosa: etiology, diagnosis and review of four cases. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 884–886.

[21] Rigotti NA , Neer RM , Skates SJ , Herzog D , Nussbaum RS . The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone

mass. JAMA 1991; 265(9): 1133–1138. [22] Ruegsegger P , Muller A , Dambacher MA , Ittner J , Willi J , Kopp HG . Konchenabbau bei Patientinnen mit Anorexia

Nervosa. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: 233–238. [23] Golden NH . Osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 12(1): 97–108.

[24] Hergenroeder AC . Bone mineralization, hypothalamic amenorrhea, and sex steroid therapy in female adolescents and young adults. J Pediatr 1995; 126(50):

683–689. [25] Johnston CC, Melton LJ . Bone density measurement and the management of osteoporosis. Favus M.J. Primer on metabolic bone diseases and

disorders of mineral metabolism. 1st ed. American Society for Bone and Mineral Research. Kelseyville 1990, 93–100. [26] Melton LJ, Orwoll ES, Wasnish RD .

Does bone density predict fractures comparably in men and women? Osteoporosis Int 2001; 12: 707–709. [27] Beumont PJV, Russel JD, Touyz SW . Treatment of

anorexia nervosa. Lancet 1993; 341: 1635–1640. [28] Kreipe RE, Forbes GB . Osteoporosis: a „new morbidity” for dieting female adolescents? Pediatrics 1990;

86 (30): 478–480. [29] Abrams SA, Silber TJ, Esteban NV, Vieira NE, Stuff JE, Meyers R, Majd M, Jergey AL. Mineral balance and bone turnover in adolescents

with anorexia nervosa. J Pediatr 1993; 123: 326–331. [30] Bachrach LK, Katzman DK, Litt IF, Guido D, Marcus R . Recovery from osteopenia in adolescent

girls with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72(3): 602–606.

[31] Misra M, Klibanski A. Evaluation and treatment of low bone density in anorexia nervosa. Nutr Clin Care 2002; 5(6): 298–308. [32] Newton JR, Freeman CP,

Hannan WJ, Cowen S . Osteoporosis and normal weight bulimia nervosa – which patients are at risk? J Psychosom Res 1993; 37(30): 239–247. [33] Sharp CW,

Freeman CP . The medical complications of anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1993; 162: 452–462. [34] Kaplan FS, Pertschuk M, Fallon M, Haddad J . Osteoporosis

and hip fracture in a young woman with anorexia nervosa. Clin Orthop Relat Res 1986; 212: 250–254. [35] Joyce JM, Warren DL, Humphries LL . Osteoporosis in

women with eating disorders: comparison of physical parameters, exercise, and menstrual status with SPA and DPA evaluation. J Nucl Med 1990; 31: 325–331. [36]

Caillot-Augusseau A, Lafage-Proust MH, Margaillan P, Vergely N, Faure S . Weight gain reverses bone turnover and restores circadian variation of bone resorption

in anorexic patients. Clin Endocrinol 2000; 52: 113–121. [37] Fonseca VA, Souza VD, Houlder S, Thomas M, Wakeling A, Dandona P. Vitamin deﬁciencyandlow

osteocalcin concentrations in anorexia nervosa. J Clin Pathol 1988; 41: 196–197. [38] Grinspoon S, Baum H, Lee K . Effects of short-term recombinant human

insulin-like growth factor I administration on bone turnover in osteopenic women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81(11): 3864–3870.

[39] Hotta M, Fukuda I, Sato K, Hizuka N, Shibasaki T, Takano K . The Relationship between bone turnover and body weight, serum insulin-like growth factor

(IGF) I, and serum IGF-binding protein levels in patients with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(1): 200–206. [40] Soyka AL, Grinspoon S,

Levitsky LL, Herzog DB, Klibanski A . The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4489–

–4496.

[41] Krzyżanowska-Świniarska B, Gruszczyńska M, Miazgowski T, Czekalski S . Osteoporoza w jadłowstręcie psychicznym i u intensywnie trenujących

dziewcząt. Nowa Klinika 1994; 5: 13–15. [42] Saggese G, Bertelloni S, Baroncelli GI, Ghirri P, Consenza GM, Buggiani B . Ormoni calcitropi nell’ osteoporosi

dell’ anoressia nervosa. Minerva Pediatr 1989; 41: 61–65. [43] Hay PJ, Hall A, Delahunt JW, Harper G, Salmand M, Salmand C . Investigation of osteopenia

in anorexia nervosa. Aust NZJ Psychiatry 1989; 23: 261–268. [44] Hay PJ, Delahunt JW, Hall A, Mitchell AW, Harper G, Salmond C . Predictors of osteopenia

in premenopausal women with anorexia nervosa. Calcif Tissue Int 1992; 50(6); 498–501. [45] Salisbury JJ, Mitchell JE . Bone mineral density and anorexia

nervosa in women. Am J Psychiatry 1991; 148(6): 768–774. [46] Aarskog D, Askens L, Markestad T . Plasma concentrations of vitamin D in pubertal girls with

anorexia nervosa. Acta Endocrinol 1986; 279: 458–467. [47] Szymańska U, Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G . Bone metabolism assessment in anorexia

nervosa – preliminary study. Streszczenia prac. European Council on Eating Disorder. Budapeszt, 10–12.09.2003. [48] Seeman E, Szmukler GI, Formica C,

Tsalamandris C, Mestrovic R . Osteoporosis in anorexia nervosa: the inﬂuenceofpeakbonedensity,boneloss,orcontraceptiveuse,andexercise.J Bone Miner

Res 1992; 7(12): 1467–1474. [49] Baranowska B. Anorexia nervosa – jadłowstręt psychiczny. Klinika 1994; 8: 52–57. [50] Grinspoon S, Miller K, Coyle C,

Krempin J, Amstrong C, Pitts S, Herzog D, Klibanski A . Severity of osteopenia in estrogen-deﬁcientwomenwithanorexianervosaandhypothalamicamenorrhea.

J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2049–2055.

[51] Munoz MT, Morande G, Garcia-Centenera JA, Hervas F, Pozo J, Argente J . The effects of estrogen administration of bone mineral density in adolescents

with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2002; 146: 45–50. [52] Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, Palestro CJ, Jacobson MS, Shenker IR. The effect

of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15(3): 135–143. [53] Gordon CM, Grace E,

Emans SJ, Feldman HA, Goodman E, Becker KA, Rosen CJ, Gundberg CM, LeBoff MS . Effects of dehydroepiandrosterone on bone density in young women

with anorexia nervosa: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11): 5935–4941. [54] Gordon CM, Goodman E, Emans SJ, Grace E, Becker KA,

Clifford J, Gundberg CM, LeBoff MS . Physiologic regulators of bone turnover in young women with anorexia nervosa. J Pediatr 2002; 141(1): 64–70. [55]

Bachrach LK . Bone mineralization in childhood and adolescence. Curr Opin Pediatr 1993; 5: 467–473.

Adres autorów: Urszula Szymańska, Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM, ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa

U. Szymańska, G. Jagielska, C. Tomaszewicz-Libudzic, J. Przedlacki

BONE METABOLISM DISTURBANCES IN ANOREXIA NERVOSA

Summary

Osteoporosis is a frequent complications of anorexia nervosa (AN). The etiology of osteoporosis in AN is multifactorial. Multiaxial hor-

monal disturbances and chronic undernutrition cause decrease or the lack of increase of bone mineral density (BMD), expected in adolescence.

Both processes result from increased resorption and insufﬁcientboneformationand/ormineralization.DecreasedBMDpersistinadultpatients

with a history of AN in the adolescence. There are no guidelines concerning treatment of osteoporosis in AN. The authors present review of

the literature concerning bone metabolism in AN.

Key words: anorexia nervosa (AN), osteoporosis, bone mineral density (BMD), bone metabolism.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: