WZÓR – wniosek o ustalenie kontaktów z małoletnim dzieckiem
Będzin dnia ………………..
……………………………
( imię i Nazwisko)
Ulica
Kod pocztowy miejscowość
Sad Rejonowy w Będzinie
III Wydział Rodzinny i Nieletnich
Ul. Sączewskiego 23
42-500 Będzin
Wnioskodawca : Uczestnik :
………………………. ………………………..
( imię i nazwisko) ( imię i nazwisko )
…………………….. ………………………….
Ulica ulica
……………………. ……………………………….
Kod pocztowy – miejscowość kod pocztowy , miejscowość
Wniosek o ustalenie kontaktów z małoletnim
Wnoszę o :
ustalenie kontaktów uczestnika ……… ( imię i nazwisko ) z małoletnim ………( imię i nazwisko data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania) w ten sposób , iż :
( w tym miejscu należy podać terminy-/ dni, czasokres/, formę i miejsce kontaktów, w obecności osób trzecich lub bez, z możliwością zabierania małoletniego poza miejsce zamieszkania , z uwzględnieniem Świąt, okresu wakacji, ferii zimowych – PROPOZYCJE )
UZASADNIENIE
( w uzasadnieniu należy podać stan sprawy uzasadniający złożenie wniosku ustalenie kontaktów )
Załączniki :
-akt urodzenia – oryginał ( jeżeli małoletni pochodzi z konkubinatu należy złożyć zupełny
akt urodzenia)
- odpis wniosku,
- opłata – 40 zł ( uiszczona w znakach opłaty Sądowej w kasie tut. Sądu )
epysiaczek75