(pieczęć ośrodka pomocy społecznej)
Data zawarcia kontraktu socjalnego
..................................................
USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO
w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu
(dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.)
1
Nazwisko
2
Imię
3
4
Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL
Nr telefonu kontaktowego
II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej
1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej ....................……………..
………..……………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu
…………………………..…....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu ………………………………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu ……………..…….……...........................
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 ………………………....
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..........................................
….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………..................................................
7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu
7.1 cel lub cele główne[1])………………………………………...............................................
7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: a)………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………..
c)………………………………………………………………………………………………..
d)………………………………………………………………………………………………..
e)………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..............
f)………………………………………………………………………………………………...
.........………………………………………………………………………………...................
- 4 -
III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działania, w tym także finansowane z różnych źródeł
Pani/Pan
.......................................................................................................
(imię i nazwisko)
działanie2)
w terminie
Pracownik socjalny
Działanie 2)
- 7 -
IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych.
VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.
VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).
IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
.................................................................... ............................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ............................3)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami – nie wymaga dokonywania zmian.
2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań
...
whajduk91