Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 8 listopada 2010 r. (poz.1439)

Wzór

KONTRAKT SOCJALNY

określający sposób współdziałania między:

1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej

(część I A i II A);

2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu

(część I B i II B)

(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.)

CZĘŚĆ I A

USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO

w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej

I. Strony kontraktu socjalnego

1. Dane osoby/rodziny[1]) zawierającej kontrakt socjalny

2.  Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej

II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele /plan pracy socjalnej

1.      Przyczyny trudnej sytuacji życiowej ........................................……………… ………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.      Możliwości osoby/ rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej.........................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.      Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia
w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej ……………………….............................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4.      Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej

4.1  cel lub cele główne[2])………………………………………...............................................

4.2  cele szczegółowe i przewidywane efekty działania a)………………………………………………………………………………………………

   ................................................................................................................................................

b)………………………………………………………………………………………………

   ................................................................................................................................................

c)………………………………………………………………………………………………

   ................................................................................................................................................

d)………………………………………………………………………………………………

   ................................................................................................................................................

e)………………………………………………………………………………………………

   .................................................................................................................................................

                            - 4 -

III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania[3])             

IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej
o rozstrzygnięcie kwestii spornych.

V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ..........................................

VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić  konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.

VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. Osoba/ rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).

IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach,
po jednym dla każdej ze stron.

....................................................................                      ............................................................

       (data i  podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny)                                                 (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)

....................................................................                       ............................................................

         (data i  podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny)                                                 (data,  podpis i pieczątka pracownika socjalnego)

...