Alloprzeszczep mrożony łąkotki przyśrodkowej i bocznej.pdf

Alloprzeszczep mroºony

Æåkotki przy¥rodkowej i bocznej

Doniesienie wstæpne

Allograft meniscal transplantation in two cases

of meniscal deficient knees

early observations

Robert ÿmigielski, Robert ÿwierczyñski, BartÆomiej Kordasiewicz

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie

£åkotki odgrywajå waºnå rolæ w prawidÆowym

funkcjonowaniu stawu kolanowego u czÆowieka.

Brak Æåkotki nieuchronnie prowadzi do objawów

niestabilno¥ci stawu i/lub wczesnej osteoartrozy.

Przeszczep Æåkotki jest jednå z moºliwych opcji le-

czenia kolana po przebytej caÆkowitej meniscekto-

mii w przypadku pacjentów z objawami zmian de-

generacyjnych chrzåstki. Jednoznaczne wskazania

kliniczne do alloprzeszczepów Æåkotek nie zostaÆy

jeszcze ustalone jednak gÆównym wskazaniem wy-

daje siæ byì uporczywy dyskomfort w przedziale ko-

lana pozbawionym Æåkotki. Przeszczep Æåkotki moºe

byì wykonany artroskopowo lub z towarzyszåcå art-

rotomiå. Z okolicy przyczepu ¥ciægien gæsiej stop-

ki wierci siæ kanaÆy, których uj¥cie stawowe powin-

no znajdowaì siæ w miejscu przyczepu rogów Æåkot-

ki. Przygotowany implant uzbraja siæ szwami,

wprowadza do stawu i przyszywa do brzegu torebki.

Róg przedni i tylny Æåkotki mocuje siæ stosujåc im-

planty zaczepowe w wywierconych uprzednio kana-

Æach. W opisywanych przez nas 2 przypadkach

przeszczepów Æåkotki zastosowano technikæ artro-

skopowå. W badaniu USG w 8 tygodni po zabiegu

implantacji Æåkotki zaobserwowano cechy prawidÆo-

wej integracji tkanek przeszczepu z torebkå stawo-

wå biorcy jak w przypadkach zespolenia Æåkotki

wÆasnej. Przeszczepianie Æåkotek allogenicznych

wydaje siæ byì wÆa¥ciwå drogå postæpowania u pa-

cjentów po przebytej subtotalnej lub totalnej menis-

cektomii, chroniåcå przed rozwojem wczesnych

zmian zwyrodnieniowych stawu. [Acta Clinica 2001

1:199-210]

Summary

The important functions of the meniscus have been

well described. Lack of a meniscus may lead to in-

stability and early osteoarthrosis of the knee. Menis-

cal transplantation is an option following complete

or subtotal meniscectomy in symptomatic patients

with correct alignment, and mild to moderate chon-

drosis. Indications for meniscal transplantation are

not certainly established but pain in the compart-

ment without meniscus seems to be the most impor-

tant indication. Meniscal transplantation is underta-

ken using arthroscopic or/and arthrotomy techni-

que. The meniscus and the peripheral rim bed is

prepared. Tibial tunnels are drilled for corners of

meniscus placement and stabilization. Prepared me-

niscus is put into the recipient knee and sutured to

the articulate capsule. There are two cases of menis-

cal transplantation described in this article. Human

meniscal replacement with allograft is a new and

promising procedure. [Acta Clinica 2001 1:199-210]

Key words: meniscus, meniscal transplantation, al-

lograft, meniscectomy

SÆowa kluczowe: Æåkotka, przeszczep Æåkotki, me-

niscektomia, Æåkotka allogeniczna

Tom 1, Numer 3 199

Acta Clinica

Wstæp

i przeciw przeszczepom allograficznym Æå-

kotek, techniki operacyjne, jak teº przeglåd

aktualnych doniesieñ naukowych oraz

wczesne obserwacje przebiegu 2 przypad-

ków wÆasnych.

£åkotki odgrywajå waºnå rolæ w pra-

widÆowym funkcjonowaniu stawu kolano-

wego u czÆowieka. Wielu autorów pod-

kre¥la niekorzystny wpÆyw meniscektomii

na tempo zmian degeneracyjnych w kola-

nie. Panuje zgodno¥ì, iº naprawa uszko-

dzeñ Æåkotek jest postæpowaniem z wyboru

w sytuacji gdy rodzaj i rozlegÆo¥ì uszko-

dzenia daje szansæ na naprawæ i wydolne

wygojenie Æåkotki. W przypadku braku

technicznych moºliwo¥ci zespolenia (za-

awansowane zmiany degeneracyjne Æåkotki

czy teº uszkodzenie w miejscu niekorzyst-

nym pod wzglædem jej ukrwienia) i nastæp-

czej meniscektomii, celem zapobieºenia jej

szkodliwym nastæpstwom naleºy rozwaºyì

przeszczep Æåkotki allogenicznej.

Brak Æåkotki nieuchronnie prowadzi do

objawów niestabilno¥ci stawu i/lub wczes-

nej osteoartrozy. Przeszczep Æåkotki jest

jednå z moºliwych opcji leczenia kolana po

przebytej caÆkowitej meniscektomii w przy-

padku pacjentów z objawami zmian dege-

neracyjnych chrzåstki. Próby przeszczepia-

nia Æåkotek (mroºonych) siægajå roku 1984.

Milachowski i wsp. po raz pierwszy wyko-

nali alloprzeszczep Æåkotki liofilizowanej

w 1987 roku.

Chociaº wskazania do przeszczepu Æå-

kotki nie zostaÆy do chwili obecnej jedno-

znacznie okre¥lone wielu autorów wykonu-

je ten zabieg w przypadku przebytej

w przeszÆo¥ci caÆkowitej meniscektomi

z towarzyszåcymi dolegliwo¥ciami bólowy-

mi u pacjentów w zbyt mÆodym wieku aby

stosowaì protezoplastykæ kolana. Do chwili

obecnej zdecydowanå wiækszo¥ì przeszcze-

pów wykonano u pacjentów ze zÆoºonymi

uszkodzeniami stawu totalna lub subto-

talna meniscektomia, niewydolno¥ì poura-

zowa wiæzadeÆ pobocznych i/lub krzyºo-

wych, ubytki chrzåstki itp. (1, 3).

W niniejszej pracy przedstawiono argu-

menty i wskazania przemawiajåce za

Funkcje Æåkotek

PrawidÆowo zbudowane Æåkotki stawo-

we kolana odgrywajå istotnå rolæ w przeno-

szeniu obciåºeñ z powierzchni stawowej

kÆykci ko¥ci udowej na ko¥ì piszczelowå,

jak teº w procesach ich amortyzacji. WÆók-

na kolagenowe z których så zbudowane

w gÆównej mierze majå ukÆad okræºny

i sko¥ny, co sprzyja deformacji elastycznej

pod wpÆywem nacisku.

Shrive i wsp. posÆugujåc siæ miniaturo-

wymi transducerami imlantowanymi do

stawu wykazali, ºe Æåkotki przenoszå ok.

45% caÆkowitych obciåºeñ na powierzch-

niach styku koñców stawowych kolana (3).

Seedom and Wright ustalili, ºe Æåkotka

boczna przenosi ok. 70% obciåºeñ prze-

dziaÆu bocznego, za¥ Æåkotka przy¥rodkowa

50% obciåºeñ przedziaÆu przy¥rodkowego,

w peÆnym wypro¥cie kolana (5). W bada-

niach fotoelastycznych Radin i wsp. wyka-

zali ºe meniscektomia przy¥rodkowa istot-

nie zwiæksza nacisk w przedziale przy¥rod-

kowym (3, 5). Z wiækszo¥ci tych prac jed-

noznacznie wynika, ºe utrata wÆa¥ciwo¥ci

amortyzujåcych Æåkotki istotnie zwiæksza

nacisk na powierzchnie stawowe i prowa-

dzi do przedwczesnego zuºycia i zmian

zwyrodnieniowych chrzåstki w kolanie.

Oprócz funkcji amortyzujåcej Æåkotki

odgrywajå równieº waºnå rolæ w stabiliza-

cji kolana. Shoemaker i Markolf w bada-

niach na zwÆokach wykazali, ºe Æåkotki

zmniejszajå siÆy przedniej translokacji ko¥ci

udowej wzglædem piszczeli w przypadku

braku wiæzadÆa krzyºowego przedniego.

Najwaºniejszå skÆadowå Æåkotki jest jej róg

tylny, i on teº najczæ¥ciej jest uszkadzany

w niestabilno¥ci stawu. Jednoczesne uszko-

200 Wrzesieñ 2001

Alloprzeszczep mroºony Æåkotek

dzenie wiæzadÆa krzyºowego przedniego

i meniscektomia przy¥rodkowa w bardzo

istotny sposób zwiæksza wiotko¥ì stawu

w pÆaszczyªnie przednio-tylnej w porów-

naniu z prawidÆowym kolanem (izolowane

meniscektomie nie powodujå wzrostu tej

wiotko¥ci) (Bargar i wsp.) (3). Jest oczywis-

te, ºe Æåkotki så wtórnymi stabilizatorami

kolana.

Trzeciå, niemniej istotnå rolå Æåkotek

jest wspóÆdziaÆanie w prawidÆowym sma-

rowaniu i odºywianiu powierzchni stawo-

wych oraz dziaÆanie pochÆaniajåce wstrzå-

sy, w przypadku np. lådowania na twardym

podÆoºu.

Wymienione fizjologiczne i biomecha-

niczne funkcje Æåkotek zmuszajå do ich

oszczædzania za wszelkå cenæ, o ile jest to

technicznie moºliwe.

zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Za-

chowanie jak najwiækszej powierzchni Æå-

kotki w stawie stwarza szansæ uzyskania

korzystniejszych wyników funkcjonalnych.

Chirurgiczna naprawa Æåkotek

Badania kliniczne wykazaÆy, ºe uszko-

dzenia Æåkotek mogå ulec wygojeniu w ob-

ræbie strefy unaczynionej (tzw. strefa red)

(przytorebkowej), jeºeli zostaÆa zachowana

stabilno¥ì stawu. Poczåtkowo, naprawy Æå-

kotek dokonywano z artrotomii, jednak

rozwój technik artroskopowych pozwoliÆ na

wprowadzenie szwów inside-out , outsi-

de-in i all inside . Nie zaobserwowano is-

totnych róºnic wyników pomiædzy techni-

kami otwartymi i artroskopowymi. Zachæ-

cajåce wyniki napraw uszkodzeñ Æåkotek

w strefie unaczynionej pozwoliÆy na podjæ-

cie napraw uszkodzeñ w obræbie strefy

mniej unaczynionej (tzw. strefa red-white ).

Do tych ostatnich coraz czæ¥ciej uºywa siæ

biowchÆanialne elementy mocujåce (strzaÆ-

ki, haczyki itp.). Okolicæ uszkodzonå od-

¥wieºa siæ sposobem abrazji oraz nakÆuwa

w celu uzyskania skrzepu fibrynowego. Ko-

nieczna jest ochrona stawu przed ruchami

powodujåcymi przesuwanie siæ Æåkotek (za-

kres ruchu nie powinien przekraczaì

15 º -90 º ) oraz ich odciåºanie, do momentu

wytworzenia wydolnej blizny Æåcznotkan-

kowej (okres 4 6 tygodni).

Skutki przebytej meniscektomii

Wielu autorów dokumentuje zgubny

wpÆyw usuniæcia Æåkotki dla dalszej funkcji

kolana (1, 2, 3, 5, 7, 9, 10, 11). Tapper

i Hoover wykazali, ºe tylko 45% mæºczyzn

i 10% kobiet w analizowanym przez nich

materiale nie miaÆo dolegliwo¥ci bólowych

kolana po przebytej meniscektomii. Pacjen-

ci po czæ¥ciowym usuniæciu Æåkotki odczu-

wali mniejszy dyskomfort, niº ci po totalnej

meniscektomii (5). Przebyte wyciæcie Æåkot-

ki prowadziÆo do szybszego rozwoju zmian

zwyrodnieniowych chrzåstki i niewydolno-

¥ci wiæzadeÆ. Radiologicznie, moºna byÆo

rozpoznaì stronæ, po której wykonana byÆa

meniscektomia w 85% przypadków (zwæ-

ºenie szpary stawowej, szpotawa o¥ koñ-

czyny). Im dÆuºszy czas upÆynåÆ od zabiegu

do oceny radiologicznej i klinicznej tym

obraz zmian zwyrodnieniowych byÆ wy-

raªniej zaznaczony.

Gorsze skutki kliniczne i radiologiczne

wywoÆywaÆo usuniæcie Æåkotki bocznej. Jed-

noznacznie wykazano, iº caÆkowite usuniæ-

cie Æåkotki prowadzi do wczesnych zmian

Przeszczepy Æåkotek allogenicznych

Po przeprowadzeniu serii udanych za-

biegów replantacji Æåkotek u owiec Mila-

chowski i wsp. przeprowadzili 22 zabiegi

przeszczepu Æåkotki przy¥rodkowej u 22

pacjentów. W 16 przypadkach byÆy to liofi-

lizowane Æåkotki sterylizowane promienio-

waniem gamma oraz 6 mroºonych allo-

graftów. We wszystkich przypadkach za-

bieg przeprowadzono jednoczasowo z re-

konstrukcjå WKP, z dostæpu poprzez artro-

Tom 1, Numer 3 201

Acta Clinica

tomiæ przy¥rodkowå. Przeszczepy liofilizo-

wane ulegÆy tylko czæ¥ciowemu wygojeniu

(6, 8). Towarzyszåca odpowiedª zapalna ze

strony bÆony maziowej, po przeszczepie Æå-

kotek liofilizowanych, ostatecznie przechy-

liÆa szalæ na rzecz stosowania przeszcze-

pów mroºonych (temp. ciekÆego azotu ok.

185 º 190º C). W latach nastæpnych wielu

autorów donosiÆo o udanych przeszczepach

mroºonych allograficznych Æåkotek, które

w obrazie artroskopowym nie wykazywaÆy

róºnicy w stosunku do Æåkotek zeszywa-

nych. Pacjenci nie odczuwali ºadnych do-

legliwo¥ci bólowych, a badania biopsyjne

wykazaÆy nieznacznie wzmoºonå aktyw-

no¥ì metabolicznå chondrocytów (5).

nia WKP, naleºy zabieg naprawczy rozsze-

rzyì o rekonstrukcjæ tego wiæzadÆa, tak aby

zapobiec zniszczeniu przeszczepu przez

nadmiernie ruchome powierzchnie stawo-

we ko¥ci udowej i piszczelowej. Szczególne

znaczenie ma to w przedziale bocznym,

poniewaº w przypadku braku Æåkotki wy-

pukÆa powierzchnia kÆykcia bocznego ko¥ci

piszczelowej nie jest w dostateczny sposób

kontrolowana przy ruchu po wypukÆej po-

wierzchni kÆykcia bocznego ko¥ci udowej.

Efekt wypeÆnienia, jaki daje Æåkotka bocz-

na, pozwala zahamowaì nadmiernå rotacjæ

i po¥lizg do przodu. Chociaº wiek pacjenta

odgrywa istotnå rolæ to jednak dominujåce

znaczenie ma raczej zaawansowanie zmian

inwolucyjnych. Uwaºa siæ, ºe przedziaÆ

wieku optymalny dla transplantacji Æåkotki

mie¥ci siæ miædzy 20 40 lat (5, 6, 8, 10).

Ponadto lepsze wyniki uzyskuje siæ u pa-

cjentów aktywnych fizycznie. W przypadku

osób w wieku okoÆo 60 lat rozsådniejsze

wydaje siæ wykonanie osteotomii korygujå-

cej o¥ koñczyny, w celu ewentualnego od-

roczenia protezoplastyki stawu.

Wskazania do implantacji Æåkotek

Jednoznaczne wskazania kliniczne do

przeszczepu Æåkotek allograficznych nie zo-

staÆy do dnia dzisiejszego ustalone. Autorzy

podnoszå kwestiæ wieku pacjentów, stabil-

no¥ci kolana, osi koñczyny oraz stopnia

zniszczenia powierzchni chrzæstnych. Naj-

waºniejszym wskazaniem wydaje siæ byì

uporczywy dyskomfort w przedziale kolana

pozbawionym Æåkotki lub okresowe dolegli-

wo¥ci bólowe. Jeºeli uszkodzenie chrzåstki

jest rozlegÆe ale bez towarzyszåcych doleg-

liwo¥ci bólowych zaleca siæ raczej osteoto-

miæ korekcyjnå osi koñczyny i/lub prze-

szczep chrzåstki, za¥ przeszczep Æåkotki

odracza w czasie. Naleºy unikaì przeszcze-

pów Æåkotek w kolanach szpotawych; opty-

malna o¥ koñczyny to warto¥ì neutralna

lub lekko ko¥lawa. Zaawansowanie zmian

degeneracyjnych chrzåstki nie powinno

przekraczaì II-III stopnia w skali Outer-

bridgea. Zanim uszkodzenia chrzåstki

osiågnie IV stopieñ przeszczep Æåkotki daje

szanse na lepszy wynik funkcjonalny i po-

zwala dÆuºej uchroniì pacjenta przed na-

wrotem dolegliwo¥ci bólowych.

W przypadku jednoczesnej niestabil-

no¥ci, z powodu towarzyszåcego uszkodze-

Dobór parametrów przeszczepu

Istnieje wiele czynników determinujå-

cych wielko¥ì przeszczepu. Przeszczepiany

fragment Æåkotki musi byì wystarczajåco

duºy aby wypeÆniÆ szparæ stawowå oraz po-

kryÆ ko¥ì piszczelowå. Allograft powinien

byì jednoimienny ze stronå i przedziaÆem

kolana biorcy i dawcy. Do wÆa¥ciwego do-

brania wymiarów allograftu stosuje siæ ra-

diogram stawu kolanowego w pozycji stojå-

cej w projekcji przednio-tylnej; klisze po-

równuje siæ z obrazem radiologicznym

dawcy pod wzglædem szeroko¥ci. Moºna

w tym celu wykorzystaì równieº badanie

tomograficzne czy teº MRI (2, 4, 7). W ba-

daniach na zwÆokach wykazano, ºe ksztaÆt

i wielko¥ì Æåkotek w obydwu stawach

u czÆowieka stanowi lustrzane odbicie

i moºe byì skutecznie wykorzystane przy

202 Wrzesieñ 2001

Alloprzeszczep mroºony Æåkotek

doborze parametrów przeszczepu. Toteº

szeroko¥ì, wysoko¥ì dÆugo¥ì i grubo¥ì Æå-

kotki drugiej koñczyny moºe byì wzorcem

(lustrzanym odbiciem) dla allograftu. Je-

ºeli przeszczep jest zbyt duºy to moºliwe

jest usuniæcie brzeºnego fragmentu tkanki

od strony torebki stawowej, jednak nie

zmieniajåce ksztaÆtu i krzywizny czæ¥ci

chrzæstnej. Stosowanie zbyt maÆej Æåkotki

jest bÆædem. Wszelkie naciåganie prze-

szczepu w celu jego wÆa¥ciwego przytwier-

dzenia do brzegów torebki moºe spowo-

dowaì utratæ parametrów elastycznych im-

plantu i doprowadziì do jego wczesnej de-

strukcji lub odrzucenia. Czæ¥ì autorów

przeszczepia Æåkotki wraz z fragmentami

kostnych bloczków w okolicy rogów Æåko-

tek, co pozwala w lepszy sposób odtwo-

rzyì ksztaÆt i topografiæ poÆoºenia prze-

szczepu.

Przeszczepianie Æåkotek niesie ze sobå

minimalne ryzyko przenoszenia chorób.

Prawdopodobieñstwo transmisji wirusa

HIV jest mniejsze niº 1 na 1000000.

(gdy przeszczep nie zawiera bloczków

kostnych) lub 7 mm. Przez kanaÆy wypro-

wadza siæ nici kierunkowe (ryc. 1).

Ryc. 1. Przeszczep Æåkotki w opakowaniu trans-

portowym

W 1/3 tylnej i ¥rodkowej torebki pod

kontrolå artroskopu przy uºyciu szydÆa Æå-

kotkowego wyprowadza siæ szew kierunko-

wy pozwalajåcy sterowaì przeszczepem

w momencie jego ukÆadania w stawie. Na-

stæpnie opracowuje siæ ostatecznie prze-

szczep Æåkotki, usuwajåc nadmiar tkanek

miækkich i ko¥ci (ryc. 2, 3).

Technika operacyjna

Przeszczep Æåkotki moºe byì wykonany

artroskopowo lub z towarzyszåcå artroto-

miå. W przypadku jednoczesnego uszko-

dzenia WKP i przeszczepu Æåkotki artroto-

mia wynikajåca z pobrania przeszczepu 1/3

¥rodkowej wiæzadÆa rzepki w znacznym

stopniu uÆatwia wprowadzenie implantu do

stawu. Zabieg przeszczepu Æåkotki przebie-

ga w kilku zasadniczych fazach. Rozpoczy-

na opracowanie i od¥wieºenie brzegu to-

rebkowego aº do uzyskania krwawienia

tkankowego pozwalajåcego na powstanie

blizny Æåczåcej z implantem. Przy uºyciu

celowników (np. stosowanych w artrosko-

powej rekonstrukcji WKP) pod kontrolå

artroskopowå, z okolicy przyczepu ¥ciægien

gæsiej stopki wprowadza siæ drut kierun-

kowy. Po drucie, w punkcie hipotetycznego

wyj¥cia, wierci siæ kanaÆy o ¥rednicy 5 mm

Ryc. 2. Przeszczep Æåkotki po rozmroºeniu.

Przygotowany implant uzbraja siæ

szwami po jednym szwie ciågnåcym

w okolicy rogu przedniego i tylnego, oraz

szew kierunkowy w 1/3 ¥rodkowej i tylnej.

Na wypadek konieczno¥ci ponownego usu-

niæcia implantu ze stawu wygodne jest za-

Tom 1, Numer 3 203

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: