Farmakologia nadciśnienia 06.10.2008r.
Nadciśnienie:
a) pierwotne
b) wtórne (wykluczamy przyczynę, by rozpoznać n. pierwotne np. w zwężeniu tętnicy nerkowej po podaniu inhibitora konwertazy, ciśnienie nie spada (wystarczająco). W USG nerka jest asymetryczna, mniejsza i pozaciągana)
U osób z nadciśnieniem wtórnym po podaniu inhibitorów konwertazy, ciśnienie nie zostanie obniżone, a będą się pojawiać np. bóle głowy.
Nadciśnienie nie boli, bolą uszkodzone narządy.
Przy nierozpoznanym, nie leczonym, źle leczonym nadciśnieniu uszkadzają się:
- mózg
- siatkówka
- nerki
- naczynia kończyn dolnych
Po gwałtownym obniżeniu ciśnienia u osób zaadaptowanych przez lata do wysokiego, możliwe są:
- udar niedokrwienny
- odklejenie siatkówki
- niewydolność nerek
- -II- serca
Stosujemy leczenie skojarzone małymi dawkami, by osiągnąć synergizm (np. inh. konwertazy i diuretyki) i zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych).
® NIEBEZPIECZEŃSTWO: wystąpienia hipotonii po pierwszej dawce (obrzęki) skojarzenia inh. konwertazy + diuretyków:
Prawie 30% osób reaguje znaczną hipotonią, dlatego zaleca się podanie leków np. w weekend, pouczając by pacjent nie zmieniał gwałtownie pozycji i został w domu.
Nie ma znaczenia czy dołączamy diuretyk do inhibitora czy odwrotnie.
SARTANY
- antagoniści receptora dla angiotensyny I
- nie mają ramienia bradykininowego, dlatego nie ma ryzyka hipotonii po I
dawce z diuretykami
Początkowa farmakologia chorego z nadciśnieniem:
♥Leki moczopędne
♥Β adrenolityki
♥Inh. ACE
♥Antagoniści wapnia
♥ -II- receptora dla angiotensyny II
♥ -II- receptora dla aldosteronu (spironolakton, eprelenon)
☼ Aldosteron pobudza fibroblasty mięśnia sercowego->przerost
łącznotkankowy komór -> arytmia
☼ eplerenon jest super selektywny, hamuje przerost mostków
fibroblastycznych w komorze (lewej?) i działa antyarytmicznie
→ Konieczność politerapii u większości chorych
→ mniejsze znaczenie początkowego wyboru
→ rozpoczęcie leczenia oparte na ocenie łącznego ryzyka
1. DIURETYKI TIAZYDOWE
a/ mechanizm
b/ zalety:
1) wysoka skuteczność hipotensyjna
2) ograniczenie powikłań NT
3) zmniejszenie liczby zgonów
4) regresja przerostu LK
5) przeciwdziałanie osteoporozie
6) korzystne działanie w niewydolności serca
7) niska cena
U chorych po wylewach /wypadkach komunikacyjnych→niekontrolowany wyrzut wazopresyny→dużo wolnej wody (mało Na)→możemy zastosować nowe leki WAKTAMY
c/ wady:
1) zaburzenia elektrolitowe:
●hipokaliemia
●hipomagnezemia
2) zwiększone ryzyko arytmii
3) wzrost stężenia cholesterolu i TG
4) pogorszenie tolerancji glukozy
5) osłabienie
6) impotencja
Pacjenci w stanie przedcukrzycowym (100-126 mg glukozy na czczo lub nietolerancja glukozy OGTT 140-200), ale NIE w cukrzycy! nie powinni być leczeni DT, podobnie jak osoby z cholesterolem > 300
d/ przeciwwskazania:
1) dna moczanowa
2) dyslipidemia
3) przerost gruczołu krokowego
4) ciąża (?) odklejenie łożyska, nioedotlenienie płodu, zaburzenia akcji serca
e/ wskazania:
1) osoby starsze (z izolowanym nadciśnieniem skurczowym)
2) kobiety – menopauza
3) nadciśnienie tętnicze+niewydolność serca (uniknięcie obrzęku płuc)
4) uzupełnienie nieskuteczniej terapii – mogą być łączone ze wszystkimi innymi
2. ß BLOKERY
a/ mechanizm działania
α1 – skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych→
β1 – przyspieszenie czynności serca
- wzrost siły skurczu serca
- przyspieszenie przewodzenia
ß2 – rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych
- rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli
Skutki:
● ograniczenie objętości minutowej serca
● ↓ siły skurczu
● ↓ zapotrzebowania na tlen
Mówienie, ze ciśnienie spada bezpośrednio przez βblokery jest z gruntu złe
ßblokada – ochrona przed stresem – oslona przed endogennymi bodźcami (aminami
katecholowymi)
→ przenikają do bariery krew-mózg (szcz. Lipofilne, np. propranolon)
→ szczególnie dobre działanie, u pacjentów z wygórowaną reakcją emocjonalną
→ KOSZMARY SENNE sa objawem niepożądanym
→ działają na baroreceptory (np. łuk aorty) - ↓próg pobudliwości
→ hamują wydzielanie reniny
→ zahamowanie presynaptycznych ß, blok rT3→T3, ↓wolnej frakcji hormonow
Tarczycy
ßadrenolityki hybrydowe o dodatnim mechanizmie dzialania.
b/ wady/działania uboczne:
1) depresja
2) zaburzenia snu
3) ↓ HDL
4) ↑ TG
5) zaburzenia tolerancji glukozy
6) osłabienie
7) impotencja
c/ przeciwwskazania:
1) astma, POCHP (przy częstych napadach duszności)
2) miażdżyca tętnic dolnych
3) zaburzenia przewodzenia P-K
4) bradykardia
*zaburzenia autoregulacji przeplywu mózgowego (nie zmieniają go tylko inhibitory konwertazy)
d/ wskazania:
- nadciśnienie tętnicze z:
1) chorobą wieńcową
2) krążeniem hiperkinetycznym
3) zaburzeniami rytmu
4) nadczynnością tarczycy
5) chwiejnością emocjonalną
6) jaskrą
7) przerostem mięśnia lewej komory
8) niewydolnością serca u wybranych
* od NYHA III lepiej nie sięgać po ßblokery
3. ANTAGONIŚCO WAPNIA (…)
Leki bezpośrednio rozszerzające mięśnie głównych naczyń krwionośnych
4. α1 ADRENOLIOTYKI:
Hydralazyna- podstawowy lek, szybko działa, daje efekt hydralazynowy:
Po podaniu samej hydralazyny następuje wyrzut katecholamin działających na serce i nerki, dlatego PODAJE SIĘ RAZEM Z ßBLOKEREM LUB DIURETYKIEM PĘTLOWYM (>przesączania kłębuszkowego)
a/ mechanizm działania:
hamują uwalnianie Ca wewnątrzkomórkowego
umożliwiaja generowanie NO w ścianach naczyń
b/ przeciwwskazania:
1) niewydolność serca
2) stenoza aortalna/mitralna
3) nadwrażliwość
· Ostrożnie u osób z zaburzeniami krążenia mózgowego
· Stosuje się w rzucawce (przełom nadciśnieniowy), bo nie ma działania teratogennego
· Nie powinna być stosowana u osób z tętniakiem aorty brzusznej
· Todralazynę się wycofuje, może wywołać reakcję immunologiczną przypominającą toczeń, podobnie u osób długo przyjmujących hydralazynę
Lek z wyboru w nadciśnieniu cięzkim lub złośliwym
Nitroprusydek sodu – dawniej podawano go w rzucawce, teraz w MEGA ciężkim nadciśnieniu
Diazoksyd – doraźnie, szybko ↓ ciśnienie
- mocno i niedługo,
- podnosi glikemię, bo hamuje wydzielanie insuliny
c/ zalety:
1) korzystny profil metaboliczny
2) poprawa parametrów lipidowych
3) poprawa tolerancji glukozy
d/ wady/działania uboczne:
1) hipotonia ortostatyczna
2) zaostrzenie niewydolności serca (↑ retencji Na i H2O)
3) osłabienie
4) męczliwość
5) poprawiają mikcję u osób z przerostem gruczołu krokowego
e/ zalecamy w nadciśnieniu z:
1) oprzerostem prostaty
2) astmą, POCHP
3) miażdżycą zarostową
4) dyslipidemią
5) 5. ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW IMIDAZOLOWYH:
Rylmanidyna, moksonidyna wyszły z klonidyny
a/ wskazania:
1) dla osób, które nie mogą przyjmować innych leków
2) podejrzewanych o nadciśnienie spowodowane wygórowaną reakcjami
psychicznymi
1) dobra tolerancja
2) neutralność metaboliczna
3) regresja przerostu LK
1) zawroty głowy
2) obrzęki
3) zaparcia (ant. Rec. Imidazolowych werapamil!)
4) impotencja
5) Cena
2) niewydolność nerek
3) ciążą
Leki stosowane w nadciśnieniu:
● współczulny:
Antagoniści α1
Antagoniści ß1, ß2( w macicy i oskrzelach)
- blokada w naczyniach powoduje skurcz
- ↓ pracę serca
● przywspółczulny:
- wykorzystują nerw błędny
- powodują zwolnienie akcji serca
Inh. reniny
Angiotensynogen
Renina
Nerki:
- uszk. Mezangium
- ↑ reabsorbcki Na
- obkurczenie arterioli
dopr i odprowadzających
*oksygenazy w ścianie nachyń i zrębie mięśniówki
U niektórych pacjentów będzie np. dominujący wpływ na nerki, u innych na naczynia.
Spironolakton – hiperprolaktynemia
- zaburzenia wątroby
Eplerenon – selektywny inhibitor dla aldosteronu w sercu i ść. Naczyń
Miejscem centralnym są inhibitory konwertazy, bo mają 2 drogi działania – na konwertazę i hamują drogę bradykininy
Leki osoczowe i tkankowe:
Hydrofilne lipofilne
Kaptopril RAA peridopril
...
Medicina