Zawroty głowy w codziennej praktyce lekarskiej.doc

Zawroty głowy w codziennej praktyce lekarskiej - zasady postępowania

Dr n. med. Jacek Zaborski

Oddział Neurologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

STRESZCZENIE

Zawroty głowy są, po bólach głowy i bólach „krzyża", najczęstszą dolegli­wością, która skłania pacjenta do kon­taktu z lekarzem. Trzeba pamiętać, że zawroty głowy to dolegliwość bardzo subiektywna, trudna do obiektywnej oceny. Zawroty głowy nie są chorobą, a jedynie objawem klinicznym, które­go etiologia może być całkiem „błaha", ale u ich podłoża mogą leżeć przyczy­ny bardzo poważne (np. guz mózgu). Każdy pacjent z zawrotami głowy, zwłaszcza tymi, które mają charakter przewlekły lub nawracający, wymaga bardzo dokładnej diagnostyki i konsul­tacji specjalistycznych. Postępowanie lecznicze obejmuje zarówno leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, jak i rehabilitację.

………………………………………………...

Zawroty głowy należą do jednych z najczęstszych dolegliwości, które skłaniają pacjen­ta do udania się do lekarza (częściej występują tylko bóle głowy i bóle „krzyża"). Są przy tym najczęstszą dolegliwością o charakterze niebólowym.

Częstość występowania zawrotów głowy ocenia się na 5-10% w populacji generalnej, jednakże w grupie powyżej 40. roku życia częstość ta osiąga aż 40%. Należy również pamiętać, że w grupie pacjentów powyżej 65. roku życia zawroty głowy są przyczyną 25% groźnych upadków. Zawroty głowy odpowiadają za 1,5% wszystkich hospitalizacji oraz 26% wszystkich „chorób o nagłym początku" objawia się wystąpieniem zawrotów głowy.

Problematyka zawrotów głowy stanowi bardzo istotny i szeroki problem kliniczny. W pracy opublikowanej w „Annals of Emergency Medicine" w 1989 r. stwierdzono, że „otologiczne" („usznopochodne") zawroty głowy odpowiadają za 43% przypadków, przyczyny sercowo-naczyniowe (omdlenie lub stan przed omdleniem - związane z hipoperfuzją OUN) za 21%, dolegliwości psychogenne za 15% (w tym spowodowane hiperwentylacją za 5%), „neurologiczne zawroty głowy" za 10% (w tym ekwiwalent na­padów padaczkowych za 2%), inne przyczyny (hipoglikemia, niedokrwistość, infekcje, urazy) odpowiadają za 10% przypadków. Aż w 10% etiologia zawrotów głowy pozosta­ła nieustalona. Takie czynniki, jak rasa i płeć nie odgrywają znaczenia w częstości wy­stępowania zawrotów głowy. W części przypadków podłoże etiologiczne jest związane z wiekiem, np.: zawroty głowy związane z zaburzeniami krążenia mózgowego dotyczą przeważnie ludzi starszych (naczyniowe czynniki ryzyka - cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe); u ludzi młodych za wystąpienie zawrotów odpowiadają prze­ważnie: stwardnienie rozsiane i pierwotne guzy mózgu. Guzy móżdżku są przyczyną zawrotów u ludzi starszych (powyżej 70. roku życia) i dzieci, a guzy kąta dotyczą cho­rych w wieku 50-80 lat.

Zjawisko zawrotów głowy jest niespecyficzne. Definiuje się je jako subiektywne wra­żenie pozornego ruchu wirowego. Odczucie to może obejmować całe ciało lub też być ograniczone jedynie do głowy. Trzeba pamiętać, że zawroty głowy nie są chorobą, a jedynie objawem.

Zawroty pojawiają się, gdy zaburzona jest prawidłowa impulsacja narządu przedsionkowo-ślimakowego i jego współpraca z wieloma strukturami układu nerwowego: wzgórzem (czucie proprioceptywne), móżdżkiem, układem ruchu, nerwami obwodo­wymi oraz narządem wzroku.

Zasadniczo w praktyce klinicznej wyróżniamy dwa rodzaje zawrotów głowy:

1.      ośrodkowe (nieukładowe, ang. dizziness) oraz

2.      obwodowe (układowe, ang. vertigo).

Rozróżnienie zawrotów głowy za względu na ich charakter: obwodowy lub ośrodkowy może wskazywać na ich etiologię. Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy podano w tabeli 2. Zróżnicowanie zawrotów głowy na obwodowe lub ośrodkowe jest pierwszym i podstawowym krokiem w diagnostyce. Od ustalenia ich charakteru zależy to, do ja­kiego specjalisty powinien być pacjent skierowany w pierwszej kolejności: laryngologa w przypadku obwodowych, ale neurologa, jeżeli są ośrodkowe. Obraz kliniczny „ob­wodowych" i „ośrodkowych" zawrotów głowy podano w tabeli 1.

Do najczęstszych obwodowych przyczyn zawrotów głowy należą:

·         Zapalenie nerwu przedsionkowego (neuronitis vestibularis): dokładna etiologia schorzenia nie została dotychczas ustalona, podejrzewa się tło wirusowe. Klinicznie choroba ta charakteryzuje się narastającymi w ciągu tygodnia bądź dwóch zawrota­mi głowy (często poprzedzonymi „banalną" infekcją wirusową), bez ubytków słuchu i szumów usznych, nudności z wymiotami oraz bez ogniskowych objawów neuro­logicznych. Stwierdza się dodatnią próbę kaloryczną, przeważnie u ludzi młodych. W części przypadków podanie w fazie ostrej niewielkiej dawki steroidów poprawia długofalowe rokowanie. Leczenie ma jedynie charakter objawowy i wskazana jest rehabilitacja przedsionkowa.

·         Łagodnie napadowe ułożeniowe zawroty głowy (BPPV, benign paroxysmal positioning vertigo) są częstą przyczyną układowych zawrotów głowy. Typowo objawy mają charakter napadowy i przemijający, związany ze zmianą pozycji głowy. Część pacjentów ma poczucie niestabilności w okresie między napadami. Badanie słuchu wypada prawidłowo. Istota choroby polega na nieprawidłowym przemieszczaniu się otolitów w kanałach półkolistych. Leczenie objawowe i rehabilitacyjne (wykony­wanie właściwych manewrów).

·         Choroba Meniere'a objawia się wystąpieniem napadowych układowych zawrotów
głowy, szumu usznego oraz niedosłuchu. U jednej trzeciej chorych objawy chorobo­
we są obustronne. Jest ona spowodowana zwiększoną ilością śródchłonki w przewo­dach ślimaka, co doprowadza do zmian zwyrodnieniowych komórek włosowatych w
przedsionku. Leczenie początkowo ma charakter objawowy i zachowawczy - ogra­niczenie spożycia soli, diuretyki, niewielkie dawki steroidów. Jednakże w części (ok.
20%) przypadków istnieje konieczność leczenia inwazyjnego (destrukcyjnego).

Do najczęściej spotykanych przyczyn ośrodkowych zawrotów głowy zaliczamy:

·         Migrena jest schorzeniem dość powszechnym, bo dotyczy ok. 10% mężczyzn i ok.
30% kobiet. Mniej więcej 25% osób chorujących na migrenę odczuwa nieukładowe
zawroty głowy, ma poczucie niestabilności, zapadania się. Leczenie polega na podawaniu w trakcie napadu migreny tryptanów, jak i kwasu acetylosalicylowego w dawkach do 1,0 g. Leczenie profilaktyczne zawrotów głowy towarzyszących migrenie jest przeważnie nieskuteczne.

·         Zaburzenia krążenia mózgowego obejmują zarówno udar mózgu (krwotoczny i niedokrwienny), jak i przemijające za­burzenia krążenia mózgowego. Udar jest trzecią, co do czę­stości przyczyną zgonów, a pierwszą przyczyną niesprawno­ści ludzi dorosłych. Zawroty głowy towarzyszą przeważnie zaburzeniom krążenia mózgowego w rejonie kręgowo-podstawnym. Często dołączają się inne objawy niedokrwienia w zakresie: tętnicy podstawnej i tętnic mózgu tylnych:

Ø      podwójne widzenie, dyzartria,

Ø      ataksja, upadki (attacks, drops),

Ø      bóle głowy,

Ø      niedowłady i zaburzenia czucia,

Ø      zaniewidzenie.

Większość chorych jest obciążona naczyniowymi czynni­kami ryzyka (nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zaburze­niami krzepnięcia, hiperlipidemią). Leczenie: leki przeciw-zakrzepowe, antyagregacyjne, redukcja czynników ryzyka, normalizacja ciśnienia, rehabilitacja.

·         Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą pierwotną chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy ona przeważnie młodych dorosłych (szczyt zachorowań przypada między 20. a 40. rokiem życia). Zawroty głowy jako objaw początkowy występują u 5% chorych z SR, jednakże w trakcie choroby objawu tego doświadcza do 80% chorych. U ok. 10% chorych towarzyszą temu zaburzenia słuchu. W badaniu klinicznym stwierdza się cechy wieloogniskowego uszkodzenia OUN (objawy podmiotowe, a także wynik badania neurologiczne­ go). Rozpoznanie ustala się w oparciu o kryteria McDonalda z 2005 r. oraz charakterystyczny obraz w badaniu MRI. Czasami konieczne jest uzupełnienie diagnostyki o badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badania elektrofizjologiczne.
Postępowanie ma charakter objawowy, istotną rolę odgrywa rehabilitacja. W przypadkach rzutu choroby steroidy poda­wane są dożylnie. Poza tym stosuje się leczenie modyfikujące naturalny przebieg choroby: interferony beta, octan glatirameru.

Do innych, równie ważnych przyczyn zawrotów głowy, należą:

·         Psychogenne zawroty głowy, które dotyczą co szóstego pacjenta skarżącego się na zawroty głowy. Często związane z napadowym lękiem panic disorder (często w trakcie całego ży­cia występują u 1,6 % populacji). Nierzadko towarzyszy temu hiperwentylacja - redukcja pC02 powoduje skurcz naczyń mózgowych, spadek perfuzji, objawy tężyczkowe (konieczna jest wtedy weryfikacja EMG). Psychogenne zawroty głowy zaczynają się w sytuacjach specyficznych - w miejscach pu­blicznych, zamkniętych przestrzeniach, w tłumie itp. Wyma­gają bardzo dokładnej diagnostyki i leczenia specjalistycznego - u psychiatry.

·         Omdlenia i „stany przedomdleniowe" dotyczą ok. 20% chorych odczuwających zawroty głowy. Dominuje „uczucie lekkości w głowie" tuż przed utratą świadomości lub omdle­niem. Dolegliwości te są wynikiem spadku perfuzji mózgu. Do przyczyn zaliczamy: zespół wazo-wagalny, niedociśnienie ortostatyczne, spadek objętości krwi krążącej, zaburzenia rytmu serca, choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie), zaciskające zapalenie osierdzia, zwężenie zastawki aortalnej.

·         Zawroty głowy spowodowane spadkiem stężenia glu­kozy są: wynikiem złego leczenia cukrzycy insuliną lub po­ chodnymi sulfonylomocznika, obecnością wyspiaka (insulinoma), głodzenia się, nieprawidłowej diety lub hipoglikemii powysiłkowej.

Postępowanie z chorymi z „zawrotami głowy" stanowi poważ­ne wyzwanie dla każdego lekarza, zwłaszcza w początkowej fazie dolegliwości. Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie właściwej, możliwie dokładnej diagnostyki: zarówno klinicznej, jak i wykonanie badań pracownianych i skierowanie pacjenta na badania specjalistyczne i konsultacje.

Konieczność konsultacji specjalistycznej (neurologicznej lub/i laryngologicznej) należy zawsze rozważyć, gdy:

•    nasilenie zawrotów zakłóca istotnie sprawność chorego,

•    zawrotom głowy towarzyszą zaburzenia słuchu (również nadwrażliwość na dźwięki),

•    występuje oczopląs pionowy,

•    stwierdza się obecność jakichkolwiek ogniskowych objawów neurologicznych,

•    współistnieje choroba układowa,

•    dolegliwości mają charakter przewlekły lub nawracający,

•              istnieje podejrzenie psychogennego tła dolegliwości.
Następnym krokiem jest oczywiście leczenie choroby leżącej u podstawy objawu, jakim są zawroty głowy - w przypad­kach, gdy jest to możliwe. Strategia leczenia zawrotów głowy obejmuje:

1.              redukcję ostrych objawów:

•     leki antyhistaminowe: prometazyna, fenazolina,

•     neuroleptyki: chloropromazyna, tietylpernazyna,

•     leki antycholinergiczne: skopolamina, atropina,

•     anksjolityki: lorazepam, diazepam, hydroksyzyna. Wszystkie te leki wywierają hamujące działanie na OUN i upo­śledzają kompensację przedsionkową, mogą prowadzić do uza­leżnienia, jak również do zwiększenia liczby upadków i upośle­dzenia funkcji poznawczych, zwłaszcza u ludzi starszych.

2.              leczenie chirurgiczne:

•    przyczynowe: przetoka labiryntu, chirurgia choroby Meniere'a (drenaż śródchłonki), chirurgia kręgosłupa szyjnego, chirurgia konfliktu naczyniowo-nerwowego, chirurgia na­czyniowa zespołu podkradania w krążeniu mózgowym,

•    objawowe (destrukcyjne): choroba Meniere'a (neurektomia selektywna, labiryntektomia),

3. Końcowym etapem jest redukcja objawów przewlekłych. Obejmuje ona farmakologiczne leczenie objawowe i rehabi­litację, które stosujemy:

•    gdy choroba zasadnicza jest nieuleczalna lub nie reaguje na leczenie specyficzne,

•    gdy leczenie specyficzne jest wystarczająco długie, by uzy­skać poprawę,

•    jako leczenie towarzyszące przy nasilonych zawrotach gło­wy mimo prowadzenia leczenia specyficznego (np. leczenie operacyjne);