Cukrzyca a udar niedokrwienny mózgu - czy można uniknąć tego powikłania
Lek. Katarzyna Kapica-Topczewska1, mgr Katarzyna Snarska2, dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska2,3, prof. dr hab. n. med. Wiesław Drozdowski11 Uniwersytecki Szpital Kliniczny w BiałymstokuKlinika Neurologii z Pododdziałem UdarowymKierownik: prof. dr hab. n. med. Wiesław Drozdowski2 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego UM w BiałymstokuKierownik: dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska3 Klinika Kardiologii Inwazyjnej UM w BiałymstokuKierownik: dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki
Udar mózgu według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1983 roku to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowego, a czasem również uogólnionego zaburzenia funkcji mózgu, które jeśli nie doprowadzi wcześniej do zgonu utrzymuje się dłużej niż 24 godziny i nie ma innej przyczyny niż naczyniowa. Zgodnie z tą definicją udar mózgu rozpoznajemy wtedy, gdy objawy neurologiczne utrzymują się ponad 24 godziny, a jeśli objawy trwają krócej, rozpoznajemy przemijający atak niedokrwienny mózgu (transient ischemic attack, TIA) (1).
Epidemiologia udaru mózgu
Udar mózgu jest trzecią, po chorobie niedokrwiennej serca i nowotworach, przyczyną zgonów na świecie oraz najczęstszą przyczyną trwałego inwalidztwa u osób po 40. roku życia. Szacuje się, że rocznie na świecie około 5 mln osób umiera z powodu udaru mózgu (1,2).
W Polsce zapadalność na udary mózgu wynosi rocznie około 177/100 000 u mężczyzn i 125/100 000 u kobiet (2,3).
Podział udarów mózgu
Udar mózgu klasyfikujemy przede wszystkim na podstawie patomechanizmu zaburzeń naczyniowych, które wpływają na postępowanie diagnostyczne, terapeutyczne oraz rokowanie. Wyróżniamy udary niedokrwienne (stanowiące 80%) oraz krwotoczne (stanowiące pozostałe 20%). Udary krwotoczne możemy podzielić na dwie następujące grupy, biorąc pod uwagę miejsce i żródło krwawienia: krwotoki śródmózgowe oraz podpajęczynówkowe. Udar niedokrwiennymózgu w zależności od mechanizmu patogenetycznego dzielimy na: udar zakrzepowo-zatorowy, zatorowy, zatokowy (lakunarny, który jest najczęściej skutkiem choroby małych naczyń) oraz hemodynamiczny (związany ze spadkiem ciśnienia systemowego mającego konsekwencje w postaci zaburzeń perfuzji krwi w OUN) (1,2).
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu
Znaczącą rolę w powstawaniu udarów mózgu odgrywają czynniki ryzyka, wpływające na zapadalność i śmiertelność. Wśród czynników ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu wyróżnia się, obejmujące całą populację, tzw. czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne.
Czynniki ryzyka niemodyfikowalne
Do głównych czynników niemodyfikowalnych zaliczamy:
· wiek
· płeć
· rasa
· czynniki genetyczne
Czynniki ryzyka modyfikowalne
Czynniki ryzyka modyfikowalne poddają się działaniom, a wykrywanie i leczenie ich jest jak dotąd jedyną skuteczną metodą ich zwalczania.
Do tej grupy należą m.in:
· nadciśnienie tętnicze
· cukrzyca
· choroby mięśnia sercowego, układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca (a zwłaszcza migotanie przedsionków)
· zaburzenia metabolizmu lipidów
· choroby naczyń, choroby krwi
· nikotynizm, alkoholizm, otyłość (2,4)
Profilaktyka pierwotna udaru mózgu
Profilaktyka pierwotna udaru mózgu polega na obniżeniu ryzyka w grupie osób bez objawów tej choroby. Polega przede wszystkim na wpływie na modyfikowalne czyniki ryzyka, które wymieniono powyżej (2,5).
Cukrzyca a udar niedokrwienny
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, niosącą ze sobą zarówno skutki społeczne, jak i ekonomiczne. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2,5 mln osób i liczba ich stale wzrasta. Przewiduje się, że w 2030 roku na świecie będzie około 360 mln osób z cukrzycą (5). Najnowsze badania wykazały, że u chorych na cukrzycę 2-3 krotnie zwiększa się ryzyko zgonu z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych. Chorobowość zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, a najbardziej u osób w średnim wieku (6). W badaniu Framingham Heart Study wykazano, że cukrzyca i zaburzenia metabolizmu glukozy zwiększają ryzyko chorób układu krążenia o etiologii miażdżycowej wśród chorych w wieku 45-74 lata (7,8).
Chorzy na cukrzycę mają zwiększone ryzyko zapadalności na udar mózgu, gdyż są bardziej podatni na powstawanie zmian miażdżycowych oraz współistnieją u nich często inne niezależne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, otyłość czy zaburzenia metabolizmu lipidów. Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu u pacjentów obciążonych cukrzycą wynosi 1,5-3,0 (9). Ryzyko zależy od typu i stopnia zaawansowania choroby. Zwiększa się, gdy u pacjenta z cukrzycą występują jednocześnie inne czynniki ryzyka udaru mózgu: a zwłaszcza nadciśnienie tętnicze (7). W grupie osób po 45. roku życia chorych na cukrzycę typu 2, lecz bez nadciśnienia tętniczego, chorobowość z powodu udaru mózgu jest 6-krotnie większa niż w populacji ogólnej, a w przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego ryzyko zwiększa się aż 12-krotnie (9,10). Cukrzyca dwukrotnie zwiększa ryzyko nawrotu udaru mózgu. Wskazuje to wyraźnie na ścisły związek występowania zmian niedokrwiennych mózgu z obecnością hiperglikemii i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym (3). Cukrzyca, oprócz palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii - wydaje się najistotniejszym czynnikiem ryzyka miażdżycy.
Wykazano także, że skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą znacznie zmniejsza ryzyko udaru mózgu i zgonu w jego przebiegu. Autorzy badania HOT (Hypertension Optima Treatment) za optymalne wartości ciśnienia tętniczego u osób bez cukrzycy uznali 130-140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 80-85 mmHg dla rozkurczowego. Podważyli natomiast celowość obniżania ciśnienia rozkurczowego poniżej 80 mmHg, z wyjątkiem chorych na cukrzycę. W tej grupie badawczej wykazano, że częstość powikłań sercowo-naczyniowych jest tym mniejsza, im mniejsze jest ciśnienie rozkurczowe krwi. Na podstawie tych obserwacji zauważono, że u chorych na cukrzycę należy dążyć do uzyskania najniższych, tolerowanych wartości ciśnienia tętniczego (10,11).
Udar niedokrwienny mózgu u chorego na cukrzycę jest następstwem przyspieszonego rozwoju miażdżycy, a zwłaszcza miażdżycy tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych. Miażdżyca rozwijająca się u chorych na cukrzycę pojawia sie 2-4-krotnie częściej, jest wielopoziomowa, polega na powstawaniu łatwo pękających blaszek miażdżycowych zlokalizowanych w tętnicach wieńcowych, nerkowych oraz zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (3,12). Miażdżyca u chorych na cukrzycę pojawia się wcześniej, obejmuje układ dużych i małych tętnic, a stopień ich zaawansowania jest większy i zazwyczaj odpowiada zmianom miażdżycowym u ludzi bez cukrzycy o 10 lat starszych. Oprócz wpływu cukrzycy na naczynia, w patogenezie wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu należy uwzględnić współistniejące zaburzenia krzepnięcia i zaburzenia metabolizmu tkanki nerwowej (12,13). Uważa się, że przewlekłe następstwa wpływu cukrzycy na naczynia tętnicze potęgują ryzyko wystąpienia klinicznych objawów mikroangiopatii i w mniejszym stopniu makroangiopatii (14). W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study 33 (UKPDS 33) i UKPDS 38 zaobserwowano, że wyrównanie cukrzycy znamiennie zmniejsza ryzyko wystąpienia mikroangiopatii, nie jest jednak wystarczające do zmniejszenia ryzyka w odniesieniu do zawału serca i udaru mózgu (14,15). Wraz ze wzrostem glikemii ryzyko powikłań mikronaczyniowych zwiększa się szybciej niż ryzyko powikłań makronaczyniowych. Dopiero dołączenie do wyrównania cukrzycy lepszej kontroli ciśnienia tętniczego krwi wpłynęło na obniżanie ryzyka powikłań typu makroangiopatii w cukrzycy typu 2 (12). W badaniu Steno-2 stwierdzono, iż wieloczynnikowe postępowanie w postaci wyrównania glikemii, zmniejszenie poziomu lipidów, normalizacji ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcji masy ciała może w cukrzycy typu 2 spowolnić rozwój neuropatii, retinopatii, nefropatii i w mniejszym stopniu powikłań związanych z makroangiopatią. Udar niedokrwienny mózgu jest najczęściej spowodowany zmianami w średnich i większych naczyniach, rzadziej procesami degeneracyjnymi toczącymi się przewlekle i prowadzącymi do powstania mikroangiopatii, które mogą przebiegać pod postacią udarów zatokowych oraz podkorowej encefalopatii u chorych na cukrzycę (16).
Udar mózgu jest najpoważniejszym powikłaniem zagrażającym pacjentom chorym na cukrzycę. Udar mózgu jest występującym nagle stanem zagrożenia życia, wymagającym niezwłocznej hospitalizacji i intensywnego leczenia. Najlepszy efekt leczenia można osiągnąć jedynie w pierwszych godzinach od wystąpienia jego objawów. Liczba udarów u chorych z cukrzycą zwiększa się wraz z wiekiem, dlatego występują one głównie u pacjentów z cukrzycą typu 2. U osób z udarem mózgu trzykrotnie częściej rozpoznaje się cukrzycę niż w porównywalnej grupie kontrolnej, a ryzyko udaru mózgu u chorych na cukrzycę wzrasta od 15% do 40%. Hiperglikemia jest bezpośrednim czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a ryzyko zgonu z powodu chorób naczyń mózgowych u osób z cukrzycą jest wysokie, szczególnie w młodszym wieku (7,17,18). W grupach wiekowych < 55. roku życia jest ono ponaddziesięciokrotnie większe od populacyjnego, dwukrotnie zwiększa liczbę kolejnych nawrotów, trzykrotnie demencji i 3-4-krotnie umieralności (18). Cukrzyca, zwłaszcza typu 2, jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, szczególnie u pacjentów po 65. roku życia. Nie pozostaje też bez wpływu na rokowanie i śmiertelność oraz na rozwój powikłań poudarowych. W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, w której charakterystycznym powikłaniem jest uszkodzenie obwodowego układu nerwowego pod postacią neuropatii cukrzycowej występującej u młodszych chorych (6).
Zwiększone stężenie glukozy w surowicy w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu występuje nie tylko u osób z cukrzycą, lecz również u osób bez wcześniejszej stwierdzonego schorzenia (1). Hiperglikemia w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym zarówno u pacjentów z rozpoznaną wcześniej cukrzycą, jak i bez tego schorzenia, co potwierdzają liczne badania kliniczne (20). Wysokie stężenie glukozy u chorych z udarem mózgu uważane jest za szkodliwe. Dotyczy to nie tylko chorych na cukrzycę, u których zaburzenia metaboliczne mogą się gwałtownie nasilić w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu prowadząc do całkowitego rozregulowania cukrzycy, nawet jeśli wcześniej była ona w pełni kontrolowana, ale również u osób bez stwierdzanej cukrzycy (19,21). Stężenie glukozy we krwi w ostrej fazie udaru mózgu wynoszące 8,3 mmol/l (150 mg%) stanowi wskazanie do niezwłocznego rozpoczęcia insulinoterapii. Choremu z udarem mózgu także nie należy rutynowo podawać płynów zawierających glukozę. Wahania poziomu glukozy we krwi w ostrej fazie udaru mózgu są trudne do opanowania, a hiperglikemia pogarsza metabolizm komórek nerwowych, zwiększa obszar zawału i pogarsza rokowanie (6,22).
Hiperglikemia w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu niekorzystnie wpływa na neurony w strefie półcienia (penumbra) ogniska udarowego (20). Jest to tkanka nerwowa otaczająca ognisko zawałowe (a zatem to miejsce, w którym doszło już do nieodwracalnych zmian w neuronach i astrocytach), która jest funkcjonalnie niema, ale zmiany, które zaszły w komórkach są jeszcze ciągle odwracalne. Jest to zatem część tkanki, o którą toczy się walka na oddziałach udarowych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu (2). Możliwość powrotu neuronów ze strefy półcienia przy współistniejącej hiperglikemii jest ograniczona, a martwica rozwija się szybciej (20).
Na wzrost śmiertelności i gorsze rokowanie u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i towarzyszącą cukrzycą mogą mieć także wpływ niekorzystne zmiany reologiczne krwi (wzrost lepkości krwi, zmniejszona podatność erytrocytów na odkształcanie, tendencja krwinek czerwonych do tworzenia mikroagregatów) wynikające z hiperglikemii, prowadzące do spadku perfuzji w obszarze niedokrwiennym oraz zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy (4,6).
U osób z udarem mózgu i cukrzycą częściej obserwuje się udary niedokrwienne niż udary krwotoczne, co być może wynika z lepszej kontroli ciśnienia tętniczego krwi (22). U chorych z cukrzycą odnotowano częstsze występowanie udarów w tylnym obszarze unaczynienia i udarów lakunarnych. Chociaż udary niedokrwienne mózgu u chorych na cukrzycę wiążą się z gorszym rokowaniem, nie udowodniono aby cukrzyca była powiązana z występowaniem bardziej rozległych obszarów niedokrwiennych. Obserwowano natomiast większy zakres ognisk niedokrwiennych u osób bez cukrzycy, ale ze zwiększonym stężeniem glikemii w pierwszych dobach udaru mózgu (23). U chorych na cukrzycę częściej rozwijają się klinicznie "nieme" ogniska lakunarne. W cukrzycy zwiększa się także 3-krotnie ryzyko wystąpienia zespołu otępiennego po przebytym udarze mózgu (24). Niektóre badania donoszą, iż u pacjentów z cukrzycą wzrasta śmiertelność odległa i zwiększa się czas hospitalizacji oraz utrzymuje się utrwalony deficyt neurologiczny o większym nasileniu (22,25).W pierwszym roku po wystąpieniu udaru mózgu u chorych na cukrzycę śmiertelność jest 2-krotnie większa, a tylko 20% tych osób przeżywa 5 lat (25).
Klinicznie udary mózgu u chorych na cukrzycę charakteryzują się głównie deficytem ruchowym, zwłaszcza niedowładem. Dyzartia jest zdecydowanie bardziej rozpowszechniona u chorych z udarem mózgu i cukrzycą, wynikającą z obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych w mechanizmie częstych w cukrzycy uszkodzeń lakunarnych (22).
Rokowanie u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu z towarzyszącą cukrzycą jest gorsze niż u chorych bez cukrzycy, a objawy bardziej nasilone. Przebieg udaru mózgu u chorych po 65. r.ż. był znacznie cięższy w porównaniu z grupą kontrolną, jednak nie stwierdzono znamienności statystycznej. Średni okres przeżycia chorych na cukrzycę w wieku 55-64 lat był o osiem lat, a w wieku 65-74 lata o cztery lata krótszy (18,25). Wielu autorów uważa, że cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka zgonu z powodu udaru niedokrwiennego mózgu zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, z przewagą kobiet. Natomiast udar mózgu jest drugą z kolei główną przyczyną zgonu chorych z cukrzycą typu 2, średnio 1,5-3 razy częściej niż w populacji ogólnej. Czas przeżycia chorych na cukrzycę po przebytym udarze mózgu jest 3-krotnie krótszy niż u pozostałych (4,18).
Wytyczne opracowane przez grupę ekspertów-neurologów z Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLCARD w oparciu o rekomendacje publikowane przez inne organizacje, zalecają, aby chorzy po przebytym udarze mózgu lub TIA mieli ściśle kontrolowaną cukrzycę. Zalecana wartość dla hemoglobiny glikowanej powinna wynosić HbA1c < 7 (26).
Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu u pacjenta z cukrzycą?
Z przedstawionego przeglądu piśmiennictwa wynika, iż u chorych na cukrzycę można zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu jedynie przez:
· ścisłą kontrolę glikemii (HbA1c < 6,5%)
· szczególnie staranną kontrolę ciśnienia tętniczego krwi (< 130/80)
· kontrolę stężenia lipidów (cholesterol całkowity < 175mg/dl), (zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologiczneg z 2008 roku (tabela 1) (26)
· zaprzestanie palenia papierosów i redukcję masy ciała
Tabela 1. Kryteria docelowe w leczeniu cukrzycy wg Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2008 (26)
I. Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
l HbA1c od L 6,1% do L 6,5%
l glikemii na czczo (osocze żylne): L 110 mg/dl (L 6,1 mmol/l)
l glikemii na czczo (samokontrola): 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
l glikemii po posiłku (samokontrola): 70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)
określony jest zakres celów; cel L 6,1% może być akceptowany u wyedukowanego pacjenta bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, jeśli chce się osiągnąć normalizację
II. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej
l cholesterol całkowity: <175 mg/dl (< 4,5 mmol/l)
l cholesterol-LDL: < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
l cholesterol-LDL z równoczesną chorobą niedokrwienną: < 70 mg/dl (1,9 mmol/l)
l cholesterol-HDL: mężczyźni > 40 mg/dl (>1 mmol/l); kobiety > 50 mg/dl (> 1,275 mmol/l)
l triglicerydy < 150 mg/dl (< 3,4 mmol/l)
III. Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego
l ciśnienie skurczowe: < 130 mmHg*
l ciśnienie rozkurczowe: < 80 mmHg*
* -ciśnienie > 115/75 mmHg wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym; wartość ciśnienia można obniżać do granic dobrej tolerancji
Podsumowanie
Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, wpływa na przebieg ostrej fazy udaru mózgu, powikłania, rokowanie i odległe następstwa u chorych z cukrzycą i udarem mózgu. Optymalna kontrola glikemii zmniejsza ryzyko najczęstszych powikłań cukrzycy: nefropatii, retinopatii i neuropatii. Jednak jedynie wieloczynnikowe leczenie u chorych z cukrzycą, a w szczególności skierowane na inne współistniejące modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu, zmniejsza ryzyko wystapienia powikłań typu makroangiopatii, w tym udaru mózgu.
Adres do korespondencji:lek. Katarzyna Kapica-TopczewskaKlinika Neurologii z Pododdziałem UdarowymUniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstokuul. M. Skłodowskiej-Curie 24, 15-276 Białystoktel. 085 746 83 62
Piśmiennictwo:
1. Bamford J., Sandercock P., Dennis M.: Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991, 337: 1521-1526.
2. Prusiński A., Domżał T., Kozubski W., Szczudlik A.: Niedokrwienne udary mózgu. a- Medica Press, Bielsko- Biała 1999.
3. Kropiwnicka A., Drzewoski J.: Udary mózgu u chorych na cukrzycę. Diabetol. Prakt. 2001, 3: 183-189.
4. Niebisz A.J., Karnafel W.: Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy. Kardiologia na co Dzień 2007, 1: 7-11.
5. Boyle J.P., Honeycutt A.A., Narayan K.M. i wsp.: Projection of diabetes burden through 2050: impact of changing demography and disease prevalence in the U.S. Diab. Care 2001, 24: 1936-40.
6. Mazaghi M., Amarenco P.: Hyperglycemia: a predictor of poor prognosis in acute stroke. Diab. Matab. 2002, 27: 718-720.
7. Lindsberg P.J., Roine R. O.: Hyperglycemia in acute stroke. Stroke 2004, 35: 363-364.
8. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B.: Probability of stroke: a risk profile fromthe Framingham Study. Stroke 1991, 22: 312-318.
9. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy ekspertów narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu sercowo-Naczyniowego POLKARD. Neurol. Neurochir. Pol. 2008, 42 (suppl. 3): 247-260.
10. Głuszek J., Kosicka T.: Nadciśnienie tętnicze - istotny problem chorych z cukrzycą. Przew. Lek. 2006, 1: 16-25.
11. Yong M., Diener H.C., Kaste M. i wsp.: Characteristics of blood pressure profiles as predictors of long-term outcome after acute ischemic stroke. Stroke 2005, 26: 2619-25.
12. Zalisz M: Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na udar mózgu-czy efekt addycyjny? Udar mózgu 2006, 1: 33-41.
13. Czech A., Tatoń J., Bernas M.: Kompendium diabetologii. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2000.
14. UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes(UKPDS 38). BMJ 1998, 317: 703-713.
15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998, 352: 837-53.
16. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N. i wsp.: Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients. Diab. Care 2001, 24: 1433-7.
17. Davis T.M., Millns H., Stratton I.M. i wsp.: Risk factor for stroke in type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Study (...
ABCneuropsychologia