Omówienie artykułu Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council American Heart AssociationBederson J.B. i wsp.Stroke 2009; 40: 994-1025Data utworzenia: 17.06.2010Ostatnia modyfikacja: 18.06.2010Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/02
Komentarz dr med. Adam Kobayashi II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka stanowi ok. 5% wszystkich udarów mózgu. Występuje z częstością od 2 do nawet 22,5 przypadków na 100 000 populacji rocznie. Mimo rzadszego występowania niż udar niedokrwienny i krwotoczny stanowi bardzo istotny problem kliniczny ze względu na poważne konsekwencje. Krwotok podpajęczynówkowy wiąże się z 45% śmiertelnością, a u osób, które przeżyją, odciska poważne piętno nie tylko w postaci trwałej niesprawności, ale również utrzymujących się zaburzeń poznawczych i emocjonalnych. Ze względu na ciężki przebieg i niekorzystne rokowanie, związane z różnymi czynnikami, m.in. ryzykiem powtórnego krwawienia z tętniaka, wtórnego niedokrwienia z powodu skurczu naczyniowego lub wodogłowia, konieczne jest prowadzenie wielokierunkowych badań, mających na celu opracowanie optymalnych strategii profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych.
Najnowsze wytyczne dotyczące postępowania w przypadkach krwotoku podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka, które opublikowano pod koniec ubiegłego roku, podsumowują wyniki wszystkich najważniejszych badań. To niezwykle ważny dokument, gdyż wcześniejsze wytyczne pochodzą sprzed 15 lat. W tym okresie ukazywały się artykuły przeglądowe poświęcone temu zagadnieniu, opublikowano także wytyczne dotyczące leczenia niepękniętych tętniaków lub wyłącznie leczenia endowaskularnego. Dokumenty te ukazały się jednak dość dawno (w latach 2000-2002) i omawiały problem krwawienia podpajęczynówkowego jedynie w kontekście profilaktyki lub jednej opcji terapeutycznej. Od 2002 roku opublikowano wyniki 2 dużych badań dotyczących embolizacji i neurochirurgicznego leczenia tętniaków pękniętych (International Subarachnoid Aneurysm Trial - ISAT) i niepękniętych (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Study - ISUIA). Omawiane wytyczne szczegółowo opisują wszystkie etapy leczenia krwotoku podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka, zaczynając od profilaktyki, poprzez diagnostykę i leczenie, kończąc na leczeniu powikłań.
Dane dotyczące profilaktyki krwotoku podpajęczynówkowego pochodzą jedynie z badań obserwacyjnych. Autorzy wskazują, że odpowiednie opanowanie czynników ryzyka, w tym leczenie nadciśnienia tętniczego i zaprzestanie palenia tytoniu, może prowadzić do zmniejszenia częstości występowania krwotoku podpajęczynówkowego lub korzystnie wpłynąć na rokowanie. Bardzo wiele kontrowersji z punktu widzenia konsekwencji zdrowotnych i ekonomiki systemu opieki zdrowotnej budzi ciągle prowadzenie rutynowych badań przesiewowych w kierunku występowania tętniaków naczyń mózgowych. Metaanaliza badań obserwacyjnych wykazała, że wśród pacjentów, u których wykonuje się badanie za pomocą rezonansu magnetycznego (RM) mózgu z innych wskazań, u 0,35% przypadkowo stwierdza się tętniak naczynia mózgowego; odsetek ten znacznie przekracza liczbę osób, u których spodziewane jest wystąpienie krwotoku podpajęczynówkowego. Określenie populacji dużego ryzyka, którą należałoby objąć leczeniem, pozostaje bardzo trudnym problemem. Autorzy słusznie zauważyli, że w związku z brakiem badań dotyczących efektywności kosztowej nie można zalecać populacyjnych badań przesiewowych jako postępowania rutynowego. To samo dotyczy pacjentów z rodzinnym występowaniem tętniaków.
Dane dotyczące leczenia niepękniętych tętniaków pochodzą jedynie z retrospektywnych i prospektywnych obserwacji w badaniu ISUIA, a także z opisów mniejszych serii przypadków. Dostarczają one przede wszystkim dużo informacji na temat naturalnego przebiegu choroby. Najważniejsze, że wskazywały na brak uzasadnienia leczenia małych tętniaków (<7 mm), obarczonego zbyt dużym ryzykiem okołozabiegowym w porównaniu z ryzykiem wystąpienia krwawienia w przyszłości. Największe korzyści z embolizacji odnoszą pacjenci z tętniakami umiejscowionymi w tętnicach kręgowych, podstawnej lub tylnych mózgu i pacjenci >50. rż. W innych grupach chorych korzystny efekt takiego leczenia nie jest już tak jednoznaczny. Badanie kliniczne TEAM (Trial on Endovascular Aneurysm Management), porównujące leczenie zachowawcze z embolizacją wewnątrznaczyniową w tej grupie pacjentów, miało w wiarygodny sposób określić zasadność leczenia i ewentualnie ustalić, którzy chorzy odnoszą korzyści. Zostało ono jednak przerwane po zakwalifikowaniu około 80 pacjentów z powodu braku funduszy na jego kontynuację.
Przebieg krwotoku podpajęczynówkowego jest bardzo dramatyczny, a rokowanie poważne. Dlatego konieczna jest bardzo szybka ocena stanu pacjenta i zdiagnozowanie chorób współistniejących oraz hospitalizacja w odpowiednim oddziale (neurologicznym, neurochirurgicznym lub intensywnej terapii). W związku z dużym ryzykiem wczesnego nawrotu krwawienia niezwykle ważne jest bardzo wczesne wykonanie zabiegu naprawczego tętniaka - embolizacji lub, jeżeli wykonanie jej byłoby niemożliwe lub wiązałoby się z dużym opóźnieniem zabiegu, klipsowania.
Autorzy wytycznych wskazują, na podstawie wyników dostępnych badań, że krwotok podpajęczynówkowy jest często mylony z innymi przyczynami bólu głowy, będącego jego najczęstszym objawem. Szczególnej uwagi wymagają zatem chorzy, którzy zgłaszają dotychczas najsilniejszy ból głowy, szczególnie w przypadku współistniejących nudności, wymiotów, objawów oponowych, utraty świadomości lub ogniskowych objawów neurologicznych. Najważniejszym badaniem w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego jest tomografia komputerowa (TK) głowy, której czułość sięga 100% w pierwszych 12 godzinach, ale stopniowo się zmniejsza do zaledwie 57% po tygodniu. Przyjmuje się zatem, że w razie ujemnego wyniku badania TK u chorego z objawami klinicznymi należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pomimo szybkiego rozwoju nieinwazyjnych technik angiograficznych RM i TK, angiografia kontrastowa nadal pozostaje najbardziej czułą metodą rozpoznawania tętniaków. Poza odpowiednim opanowaniem nadciśnienia tętniczego leczenie farmakologiczne nie znalazło jak dotąd zastosowania w zapobieganiu nawrotom krwawienia. Badania kliniczne nie potwierdziły przydatności leków hemostatycznych w zapobieganiu nawrotom krwawienia; potencjalne korzyści kliniczne były niwelowane występowaniem powikłań niedokrwiennych.
Jak wspomniano, najważniejsze badania ostatnich lat dotyczyły obliteracji tętniaków. Zalecane metody to zarówno klipsowanie, jak i embolizacja. Od czasu wprowadzenia sprężyn wewnątrznaczyniowych w 1991 roku ta metoda embolizacji tętniaków wewnątrzczaszkowych jest stosowana coraz częściej. Wynika to przede wszystkim z małej inwazyjności zabiegu w porównaniu ze stanowiącymi wcześniej standardowe postępowanie metodami klipsowania tętniaków, wymagającymi przeprowadzenia poważnej operacji neurochirurgicznej na otwartej czaszce. Początkowo wydawało się, że będzie to znakomita metoda leczenia tętniaków trudno dostępnych operacyjnie (umiejscowionych w tętnicach kręgowych lub tętnicy podstawnej) i mających niewielkie rozmiary. Obecnie, w świetle wyników badania ISAT, wiadomo, że w porównaniu z operacjami neurochirurgicznymi embolizacja wiąże się z mniejszym ryzykiem zgonu lub niesprawności po krwotoku podpajęczynówkowym niezależnie od umiejscowienia i wielkości tętniaka (23,5 vs 30,9%). Ten efekt zależał głównie od wpływu na sprawność, ponieważ śmiertelność w obu grupach była podobna, i utrzymywał się w ciągu kilku lat obserwacji mimo większego ryzyka wczesnego krwawienia i częściej występującej niepełnej obliteracji tętniaka. Jeżeli tętniak można zaopatrzyć na obydwa sposoby, preferuje się metodę wewnątrznaczyniową. Oczywiście są sytuacje, kiedy ze względu na warunki anatomiczne, stan ogólny lub inne czynniki pacjent kwalifikuje się tylko do jednego lub drugiego typu zabiegu. Pomimo rozwoju technik remodelingu naczyniowego dużym problemem pozostaje embolizacja tętniaków o szerokiej szypule. Należy pamiętać, że ryzyko okołozabiegowe związane z zakładaniem stentów oceniane jest w szerokich granicach i może wynosić nawet 50%. Konieczne jest ponadto zastosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego, które może być obarczone ryzykiem u pacjentów ze świeżym krwawieniem.
Skurcz naczyniowy może wystąpić niemal u 70% pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym. Zważywszy, że odpowiada za prawie 50% zgonów w początkowej fazie krwotoku, jego leczenie stanowi bardzo duże wyzwanie. Rozpoznanie opiera się w znacznym stopniu na objawach klinicznych, którym nie towarzyszy powtórne krwawienie ani wodogłowie. Obiektywnie skurcz naczyniowy można rozpoznać za pomocą angiografii lub przezczaszkowego badania doplerowskiego, które okazało się również bardzo przydatnym, nieinwazyjnym narzędziem w jego monitorowaniu. Jedynym lekiem w pełni zalecanym do leczenia skurczu naczyniowego jest podawana doustnie nimodypina. Wbrew powszechnym - także w Polsce - przekonaniom dotętnicze lub dożylne podawanie antagonistów wapnia, magnezu lub papaweryny nie przynosi oczekiwanych korzyści. Z interwencji wewnątrznaczyniowych najbardziej obiecująca wydaje się angioplastyka skurczonych naczyń mózgowych. Kilka lat temu opublikowano wyniki 2 niewielkich badań, które wykazały korzystny wpływ simwastatyny i prawastatyny na zmniejszenie skurczu i ograniczenie śmiertelności. Na podstawie tych obiecujących wyników rozpoczęto obecnie duże międzynarodowe badanie dotyczące simwastatyny (Simvastatin in Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage - STASH). Autorzy wytycznych postulują ponadto stosowanie w zapobieganiu skurczu u każdego pacjenta leczenia zgodnego z zasadą 3 "H": hipertensja, hiperwolemia, hemodylucja. Nie ulega wątpliwości, że wodogłowie, rozwijające się u 20-30% chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym, wymaga czasowego lub stałego założenia zastawkowego układu odbarczającego lub wentrykulostomii.
Obecne wytyczne w porównaniu z poprzednimi z 1994 roku zawierają dużo nowych informacji, szczególnie dotyczących zabiegowego leczenia pękniętych tętniaków, i weryfikują wiele poglądów dotyczących farmakologicznego leczenia skurczu naczyniowego. Należy jednak pamiętać, że krwotok podpajęczynówkowy obarczony jest nie tylko dużą śmiertelnością, ale także znaczącym ryzykiem niesprawności oraz zaburzeń poznawczych i emocjonalnych. Nie można zatem całkowicie pomijać rehabilitacji ruchowej ani neuropsychologicznej, nawet jeżeli dowody na skuteczność tych metod u pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowych nie są silne.
http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=51729&l=1067&u=27977607&_tc=02F3F3D0434743D3A30BCD22147B83E3
ABCneuropsychologia