Implant DBS w leczeniu padaczki.doc

Czwartek, 21 stycznia 2010 r.

Implant w leczeniu padaczki

Głęboka stymulacja mózgu, a konkretnie jądra przedniego wzgórza, skutecznie i na długo zmniejsza częstość ataków epilepsji - świadczą wyniki badania klinicznego SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy) zaprezentowane w grudniu 2009 r. podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Epilepsji (AES, American Epilepsy Society) w Bostonie.

Prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie SANTE służyło do oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii DBS (deep brain stimulation) u pacjentów z padaczką oporną na leki antypadaczkowe. Zebrano w nim dane od 110 pacjentów z 17 ośrodków w Stanach Zjednoczonych, którym wszczepiono urządzenie do terapii DBS. 

Do badania zakwalifikowano pacjentów, którzy mieli częściowe ataki występujące na początku przebiegu choroby, u których nie zauważono poprawy po zastosowaniu co najmniej trzech typów leków antyepileptycznych i którzy doświadczali średnio 6 ataków w ciągu miesiąca. Podczas trwania badania wszyscy pacjenci kontynuowali farmakoterapię. 

Wykazano, że zastosowanie terapii DBS w połączeniu z lekami antypadaczkowymi zmniejszało średnią częstotliwość napadów o 41 proc. w ciągu jednego roku, o 56 proc. na przestrzeni dwóch lat oraz o 68 proc. w przeciągu trzech lat w porównaniu do wartości wyjściowych. U 13 proc. chorych odnotowano okresy wolne od napadów trwające od 6 miesięcy do czterech lat. Podczas badania nie doszło do żadnych nieprzewidywalnych zdarzeń niepożądanych związanych z wszczepionym systemem DBS. Najczęstsze poważne incydenty dotyczyły przewodzenia nie w obrębie celu oraz miejscowego zakażenia implantu. W grupie pacjentów aktywnie stymulowanych częściej niż w grupie kontrolnej wykrywano depresję i zaburzenia pamięci. 

Leczenie padaczki metodą DBS zostało opracowane i opatentowane przez amerykańską firmę Medtronic, która była też sponsorem badania klinicznego SANTE. 
http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/drukuj/12313     Stopka autorska:  Autor: dr n. biol. Marta Koton-Czarnecka

DBS – od angielskiej nazwy deep brain stimulation). W metodzie tej stymulator, wszczepiony w powłoki skórne klatki piersiowej (działający podobnie jak popularny rozrusznik serca) poprzez przeprowadzoną podskórnie elektrodę, z końcówką umieszczoną w mózgu, wysyłając prąd o określonej częstotliwości, powoduje także wyłączenie funkcji określonej struktury. Ta metoda wydaje się lepsza z uwagi na możliwość ingerencji i zmiany parametrów stymulacji zależnie od potrzeb. Trzeba jednak pamiętać, że metoda ta jest nieporównanie droższa (koszt stymulatora to około 10 tys. USD) i niestety nierefundowana.

Przed zabiegiem wykonuje się choremu badanie rezonansu magnetycznego. Następnie tuż przed samą operacją, zakłada się na głowę tzw. ramę stereotaktyczną i wykonuje badanie tomokomputerowe. Obrazy rezonansu i tomografii nakłada się niejako na siebie w specjalnie przygotowanym programie komputerowym, a dodatkowo na obraz tej fuzji nakłada się obraz tzw. atlasu anatomicznego, zawierającego interesujące nas struktury mózgowe. Po wyznaczeniu punktu, który ma zostać wyłączony (czy to przez uszkodzenie, czy to przez założenie elektrody stymulującej) komputer podaje neurochirurgowi współrzędne celu operacyjnego.

Z kolei na krótki okres pacjent zostaje uśpiony i w tym czasie nawierca się w czaszce otwór. Następnie chory jest wybudzony i przez otwór wprowadza się (według przyjętych wcześniej współrzędnych i za pomocą unieruchamiającej głowę ramy stereotaktycznej) elektrodę do wyznaczonego celu. Zanim jednak wykona się uszkodzenie określonej struktury lub zaimplantuje tam na stałe elektrodę, przeprowadza się próbne stymulacje, w czasie których bada się pacjenta. Dlatego też chory przez resztę zabiegu jest przytomny i w stałym kontakcie z lekarzem. Ten kontakt ma istotne znaczenie dla oceny stopnia precyzji dotarcia do wyznaczonego celu (poprawa w trakcie próbnej stymulacji) oraz dla uniknięcia objawów ubocznych i uszkodzenia sąsiednich struktur. Po zabiegu chory może być po dobie wypisany do domu.

Długoterminowe dane zdobyte na podstawie eksperymentalnego studium terapii głębokiej stymulacji mózgu (DBS) w leczeniu padaczki zostały przedstawione przez firmę Medtronic podczas spotkania Amerykańskiego Stowarzyszenia Osób Dotkniętych Epilepsją, które zorganizowano
w Bostonie. Wyniki badania wskazują, że wraz z upływem czasu zmniejsza się średnia częstotliwość napadów o 41% w ciągu jednego roku, o 56% na przestrzeni dwóch lat oraz o 68% w przeciągu trzech lat w przypadku wykorzystania terapii DBS,
w połączeniu z użyciem leków antypadaczkowych w porównaniu do wartości wyjściowych. Z początkowych 110 pacjentów, którzy otrzymali implanty DBS,
91 pozostaje czynnymi w badaniu włączając grupę osób, które zostały poddane leczeniu przy użyciu DBS przez okres dłuższy niż pięć lat. W analizowanym okresie, 102 pacjentów zakończyło dwuletnią terapię, a 57 pacjentów trzy lata leczenia. Ponadto, u 14 chorych (13%) wystąpiły okresy wolne od napadów od sześciu miesięcy do ponad czterech lat.

Badanie znane jako SANTE® (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy – stymulacja jądra przedniego wzgórza w leczeniu padaczki) jest prospektywnym, randomizowanym badaniem metodą podwójnej ślepej próby służącym do oceny zastosowania terapii DBS u pacjentów z padaczką oporną
na leczenie z częściowymi atakami występującymi na początku przebiegu choroby – forma epilepsji nie reagująca na leki antypadaczkowe. Leczenie padaczki metodą DBS, opatentowane prze firmę Medtronic, jest eksperymentalne. Wniosek PMA (premarket approval – zatwierdzenie przez FDA przed wprowadzeniem do sprzedaży) został przedłożony Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) w celu wprowadzenia na rynek amerykański sposobu leczenia epilepsji metodą głębokiej stymulacji mózgu opracowaną przez Medtronic.

Rodzaje niepożądanych incydentów opisane w przeprowadzonym badaniu pokrywały się ze znanymi do tej pory zdarzeniami przypisywanymi padaczce oraz wszczepionym systemom DBS. Nie odnotowano żadnych poważnych, nieprzewidzianych incydentów związanych z tym urządzeniem. Po zakończeniu pierwszej otwartej fazy badania (pierwsze 13 miesięcy), 4,2 % zdarzeń niepożądanych (z ogólnej liczby 34 zdarzeń) było poważnych oraz związanych z działaniem urządzenia. Z 34 incydentów, najczęstszymi poważnymi zdarzeniami związanymi z urządzeniem było przewodzenie nie
w obrębie celu (dziewięć zdarzeń) oraz miejscowe zakażenia implantu (osiem zdarzeń). Depresja i zaburzenia pamięci były częściej wykrywane u pacjentów aktywnie stymulowanych w porównaniu do grupy bez stymulacji (grupy kontrolowane), choć obiektywna ocena neuropsychologiczna nie wykazała żadnych statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami aktywnie stymulowanymi oraz nie poddanymi stymulacji (grupy kontrolowane).

„Pod koniec ślepej fazy badania, grupa aktywna wykazała bardziej znaczące statystycznie zmniejszenie częstotliwości napadów w porównaniu do grupy kontrolowanej. Najbardziej zachęcający jest fakt, że korzyści rosły wraz z upływem czasu, jako że wzrosła średnia redukcja w stosunku do wyjściowych 56% i 68% po dwu- i trzyletniej terapii za pomocą głębokiej stymulacji mózgu” – mówi Robert Fisher, profesor neurologii oraz dyrektor Stanford Epilepsy Center (Centrum Leczenia Padaczki), a także główny badacz SANTE. „To było rygorystycznie zaprojektowane, randomizowane badanie przeprowadzone metodą ślepej próby z dobrym ujęciem długofalowych informacji w fazie otwartej. Na podstawie wyników badań, leczenie
za pomocą głębokiej stymulacji mózgu stanowi szansę dla pacjentów dotkniętych ciężką epilepsją nie poddającą się innym metodom leczenia, w tym lekom, a także
w niektórych przypadkach stymulacji nerwu błędnego czy nawet operacji.”

Badanie SANTE lewego i prawego przedniego jądra wzgórza – głównego ośrodka gromadzenia i przekazu informacji w mózgu – odbywa się za pomocą terapii leczenia padaczki metodą głębokiej stymulacji mózgu, opracowaną przez firmę Medtronic, w połączeniu z lekami antyepileptycznymi. Pacjenci poddani badaniu cierpieli
na padaczkę średnio 22 lata, a 54 % pacjentów, którym wszczepiono implanty, wcześniej poddało się operacji resekcyjnej i/lub terapii stymulacji nerwu błędnego. Poprawę dało się zauważyć zarówno u pacjentów, którzy wcześniej przeszli terapię stymulacji nerwu błędnego lub operację resekcyjną, jak i u tych , którzy nie korzystali z wyżej wspomnianych metod.

W ramach dziesięcioletnich badań w zakresie głębokiej stymulacji mózgu, Medtronic wykorzystywał także informacje z innych toczących się badań zmierzających
do optymalizacji terapii DBS. Badania na mniejszą skalę koncentrowały się na stworzeniu mechanizmu działania terapii DBS w leczeniu padaczki, a także
na algorytmach mających na celu dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Jako uzupełnienie danych otrzymanych w wyniku badania SANTE, obecne badania przedstawiają obraz przyszłego rozwoju zastosowania terapii leczenia epilepsji metodą głębokiej stymulacji mózgu.

„Jesteśmy zmotywowani wynikami badania SANTE, które dają nadzieję pacjentom będącym w przewlekłym, silnie wyniszczającym stanie” – powiedział Tom Tefft, dyrektor działu neuromodulacji oraz Senior Vice President firmy Medtronic. „To badanie oraz inne doświadczenia naukowe skupione na optymalizacji terapii wzmacniają nasze zaangażowanie w dostarczanie ważnych informacji klinicznych dla terapii DBS w leczeniu epilepsji, jak i w prace nad rozwojem terapii oraz ich długofalowych skutków dla pacjentów.”

SANTE
W eksperymentalnym badaniu zebrane zostały informacje od 110 pacjentów, którym
w 17 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych wszczepiono urządzenie Medtronic DBS. Uczestnicy badania mieli częściowe ataki występujące na początku przebiegu choroby, nie zauważono u nich poprawy po zastosowaniu co najmniej trzech typów leków antyepileptycznych, a także doświadczali średnio sześciu ataków na miesiąc. Wszyscy pacjenci kontynuowali przyjmowanie leków podczas badania. Po trzymiesięcznym etapie metodą podwójnej ślepej próby (porównując grupę aktywnej stymulacji do grupy niekontrolowanej stymulacji), wszyscy pacjenci zostali poddani dziewięciomiesięcznej neuromodulacji według wcześniej określonych parametrów,
a następnie przeszli długofalowy etap kontynuacji terapii, podczas którego wznowiono neuromodulcję, a lekarze mogli zmienić parametry stymulacji. Pełne wyniki ślepej fazy badania zostały zaprezentowane na spotkaniu AES w grudniu 2008 roku.

Inne terapie neuromodulacji opracowane przez Medtronic zyskały już uznanie w środowisku lekarskim za wyniki w leczeniu objawów choroby Parkinsona, drżenia samoistnego, a także przewlekłego bólu pleców i nóg. Firma Medtronic,
we współpracy z wybitnymi lekarzami z całego świata, została pionierem w stosowaniu neuromodulacji w leczeniu wyżej wymienionych dolegliwości, a obecnie kontynuuje badania nad innymi jej zastosowaniami.

Padaczka
Według Epilepsy Foundation (Fundacji na Rzecz Padaczki), epilepsja oraz napady różnego typu dotykają około 3 milionów Amerykanów w różnym wieku (w Polsce ok. 400 tys.) generując, zarówno pośrednio jak i bezpośrednio, koszty rzędu 12,5 miliarda dolarów. Pomimo korzystania z różnych metod leczenia, co trzecia osoba cierpiąca na padaczkę nie jest
w stanie odpowiednio kontrolować napadów choroby lub tolerować innych dostępnych terapii. Nieprzewidywalność ataków w znacznym stopniu wpływa na życie pacjenta oraz wykonywanie codziennych czynności.

Medtronic
Medtronic, Inc. (www.medtronic.com) z siedzibą główną w Minneapolis, jest światowym liderem w dziedzinie technologii medycznych w tym – uśmierzających ból, przywracających zdrowie, a także wydłużających życie milionom ludzi na całym świecie.

Wszystkie stwierdzenia są stwierdzeniami dotyczącymi przyszłości i są obarczone ryzykiem oraz niepewnością, tak jak opisano to na Formularzu 10-K wydanego 24 kwietnia 2009 r. Rocznego Raportu Medtronic podsumowującego zakończony rok.  Rzeczywiste wyniki mogą znacząco różnić się od wyników przewidywanych.