Czy w stanie padaczkowym podawać midazolam domięśniowo.doc

Czy w stanie padaczkowym podawać midazolam domięśniowo?

Midazolam i.m. w porównaniu z lorazepamem i.v. w leczeniu przedszpitalnym stanu padaczkowego - badanie RAMPART

Omówienie artykułu: Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus
R. Silbergleit, V. Durkalski, D. Lowenstein i wsp.
The New England Journal of Medicine, 2012; 366: 591-600
Data utworzenia: 23.04.2012
Ostatnia modyfikacja: 24.04.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/04 , Medycyna Praktyczna Neurologia 2012/02  http://www.mp.pl/artykuly/?aid=67767&l=1235&u=46887785

Opracowali: dr med. Dorota Włoch-Kopeć, dr med. Jan Brożek, dr med. Marek Bodzioch 

Skróty: CI - przedział ufności, ITT - analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, i.m. - domięśniowo,i.v. - dożylnie, NNT - number needed to treat, OIT - oddział intensywnej terapii, RB - względna korzyść, RBI - względne zwiększenie korzyści, RCT - badanie z randomizacją, RR - ryzyko względne, RRR - względne zmniejszenie ryzyka 

Wprowadzenie 

Jak najszybsze ustąpienie drgawek jest podstawowym celem leczenia stanu padaczkowego. W leczeniu przedszpitalnym najczęściej stosuje się pochodne benzodiazepiny i.v. Ze względu na trudności z uzyskaniem dostępu do żyły u chorego z napadem drgawkowym niektóre zespoły ratownicze stosują midazolam i.m. 

Pytanie kliniczne 

Czy midazolam podawany i.m. jest nie mniej skuteczny niż lorazepam podawany i.v. w leczeniu przedszpitalnym stanu padaczkowego? 

Metodyka 

RCT, próba ślepa; analiza ITT 

Lokalizacja 

33 ośrodki pogotowia ratunkowego i 79 szpitali w USA 

Badani 

Kryteria kwalifikujące: dzieci (masa ciała >=13 kg) i dorośli, drgawki w chwili przyjazdu zespołu ratunkowego trwające nieprzerwanie >=5 minut lub z przerwami, między którymi chory nie odzyskiwał przytomności. 
Kryteria wykluczające: m.in. drgawki spowodowane urazem, hipoglikemia, zatrzymanie krążenia lub bradykardia <40/min. 
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1). 

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia 

Interwencja 

Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których otrzymywali odpowiednio: 
- midazolam i.m. 10 mg (dzieci o szacunkowej masie ciała <40 kg otrzymywały 5 mg midazolamu i.m.) za pomocą automatycznego wstrzykiwacza oraz placebo i.v. 
- lorazepam i.v. 4 mg (dzieci o szacunkowej masie ciała <40 kg otrzymywały 2 mg lorazepamu i.v.) oraz placebo i.m. 
Każdy chory najpierw otrzymywał lek/placebo i.m., a następnie i.v. Jeżeli zespół ratowników przez 10 minut nie uzyskał dostępu żylnego, to lorazepam/placebo podawano doszpikowo. Jeżeli po podaniu leku/placeboi.m. a przed podaniem leku/placebo i.v. drgawki ustąpiły, nie podawano leku/placebo i.v. 

Punkty końcowe lub oceniane zmienne 

- główny: ustąpienie drgawek bez dodatkowego leczenia przed przyjazdem do szpitala 
- dodatkowe: 1) czas od podania leku do ustąpienia drgawek, 2) nawrót drgawek, 3) hospitalizacja, 4) czas hospitalizacji, 5) przyjęcie na OIT, 6) intubacja, 7) hipotensja 
Definicje i metody pomiaru: 
- nawrót drgawek - kliniczne lub elektroencefalograficzne cechy napadu padaczkowego wymagające podania leków przeciwpadaczkowych w ciągu pierwszych 12 godzin hospitalizacji u chorych, u których nie stwierdzano drgawek w chwili przyjazdu do izby przyjęć 
- intubacja - wykonana przez ratowników medycznych w czasie transportu lub personel szpitalny w ciągu pierwszych 30 minut pobytu w izbie przyjęć 

Wyniki 

Do badania zakwalifikowano 893 chorych: 448 do grupy midazolamu i 445 do grupy lorazepamu. W grupie midazolamu lek otrzymało 443 chorych, a w grupie lorazepamu - 297. W grupie midazolamu 5 chorych (1%) nie otrzymało leku i.m. z powodu niesprawności automatycznego wstrzykiwacza, a w grupie lorazepamu 148 chorym (33%) nie podano lorazepamu i.v. z powodu trudności z uzyskaniem dostępu do żyły (9%) lub ustąpienia drgawek przed rozpoczęciem wlewu (21%). 
W grupie midazolamu i.m., w porównaniu z grupą lorazepamu i.v., stwierdzono (tab. 2): 
- większe prawdopodobieństwo ustąpienia drgawek bez dodatkowego leczenia 
- większe prawdopodobieństwo ustąpienia drgawek po zastosowaniu dodatkowych leków wśród chorych, u których drgawki nie ustąpiły samoistnie albo po podaniu midazolamu i.m. albo lorazepamu i.v. 
- podobne ryzyko intubacji 
- mniejsze ryzyko i krótszy czas hospitalizacji 
- mniejsze ryzyko przyjęcia na OIT i podobny czas pobytu na OIT 
- podobne ryzyko nawrotu drgawek 
- podobne ryzyko hipotensji. 

Tabela 2. Midazolam i.m. vs lorazepam i.v. w przedszpitalnym leczeniu stanu padaczkowego