............................................................
(nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa)
..........................................................
(kod EKD/PKD)
Protokół Nr ......................... / ............................... r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Zespół powypadkowy w składzie:
a)..................................................................................................................................................
b)...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (funkcja)
dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ...........................................................
(dzień- miesiąc- rok) (miejscowość)
zam. w ........-.............. ..................................................... woj. ............................................
(kod pocztowy) (miejscowość)
ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku .......................................................................................
(kom. organizacyjna) (nazwa stanowiska)
.............. .................................................
(kod zawodu) *
2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r.
3. Rodzaj wypadku: ** indywidualny - zbiorowy , śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy.
4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)
6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: ** JEST NIE JEST
- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **
- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****) **
co uzasadnia się następująco: ***
7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****) ***
8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)
9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***
......................................................................................................................................................
10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***
11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
................................................................................ .....-.....-........ ............................
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny) (data) (podpis)
12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
a) .................................................... b) ..............................................
( podpis) (podpis)
13. Protokół sporządzono w dniu: ........-...........-............. r.
14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
15. Protokół zatwierdzono w dniu .........-.......-............. r.
.................................................
(podpis pracodawcy)
16. Potwierdzenie odbioru protokołu: ........................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)
Data: doręczenia / przesłania: ** .....-......-............ r. .........................................
(podpis/ nr przesyłki poleconej)
17 Wykaz załączników: .......................................................... .............................................
............................................................ .......................................... ...
............................................................ ..............................................
POUCZENIE
1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ........................... ...................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno - białą druku.
janusz0205