................................., dnia.........................
Urząd Miejski
Wydział Handlu
Ewidencji Działalności Gospodarczej
ul.................................................................
....................................................................
1. Zgłaszający zawieszenie: .........................................................................................................
(nazwisko i imię, stały adres zamieszkania)
.......................................................................................................................................................
2. Numer ewidencyjny działalności gospodarczej:.......................................................................
Proszę o wyłączenie działalności:.................................................................................................
(wskazać czy ma być zawieszona cała działalność czy tylko część)
Od ............................................................... do ............................................................................
Z powodu: ....................................................................................................................................
........................................................... ...................................................
( podpis przyjmującego ) ( podpis zgłaszającego )
Do wiadomości:
Urząd Skarbowy...............................,
ZUS .................................................,
W.U.S. .............................................,
a/a
janusz0205