................................
(miejscowość) (data)
........................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
(dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego
za okres
.....................................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca,
data urodzenia ........................................................
2. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa
data urodzenia .........................................................
3. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa
4. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa
5. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa
6. ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. ...................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
.--------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp.1) | Miejsce pracy-nauki | Źródła dochodu2) | Wysokość dochodu w zł |
|---------.------------------------.------------------------.--------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
.-----------------------------------------------------------.--------------------------|
Razem dochody całego gospodarstwa domowego: | |
.--------------------------.
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .......................................... zł, to
jest miesięcznie ................................................................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
..................................... ..................................................
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
janusz0205