Psychoterapia uzależnienia od alkoholu.
Podejście strategiczno-strukturalne.
Jerzy Mellibruda
Od dziesiątków lat posługujemy się w Polsce nazwą "terapia odwykowa", która jest starym i dezorientującym terminem z dawnych czasów, w których alkoholizm był traktowany jako "zły nawyk" nabyty przez złych ludzi i od którego powinni "odwyknąć" w czasie pobytu w specjalnych placówkach. Czasy się zmieniły, ale nazwa pozostała. Nikt na świecie taką nazwą się nie posługuje. Można ją traktować jako nazwę historyczno-administracyjną, ale współcześnie należy określać inaczej jej zawartość merytoryczną, tzn. rozumieć ją przede wszystkim jako terapię uzależnienia od alkoholu. Użyteczną podstawą do tego jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 marca 1998 roku, w którym termin "terapia odwykowa" już nie występuje, i które wskazuje, że w zakładach lecznictwa odwykowego realizowane są programy psychoterapii uzależnień i współuzależnień oraz udziela się indywidualnych świadczeń leczniczo-zapobiegawczych. Zapis ten wskazuje jednoznacznie, że psychoterapia jest podstawową metodą w leczeniu uzależnienia do alkoholu. Nie jest to nowa teza na temat leczenia tego zaburzenia. Można ją od dwudziestu laty znaleźć w wielu podręcznikach psychiatrii i medycznych pracach źródłowych oraz naukowych raportach najwyższej klasy. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną farmakoterapia może być traktowana jedynie jako metoda pomocnicza, wspierająca w leczeniu uzależnienia oddziaływania psychoterapeutyczne i środowiskowe. Postępy w opracowywaniu nowych leków ingerujących w procesy biochemiczne wpływające na życie emocjonalne wymagają lepszego poznania możliwości wykorzystania ich dla wsparcia psychoterapii uzależnienia u niektórych pacjentów.
Należy także pamiętać, że uzależnienie nie jest jedynym problemem zdrowotnym osoby uzależnionej. Jednak leczenia ostrych zatruć, złamań kończyn, marskości wątroby czy psychoz alkoholowych itp. nie zaliczamy do terapii uzależnienia.
Celem tego artykułu jest przedstawienie ogólnego zarysu modelu psychoterapii uzależnienia od alkoholu opartego o podejście strategiczno-strukturalne. Istotą tego podejścia jest specyficzna propozycja spełnienia trzech wymagań dotyczących każdego modelu profesjonalnej psychoterapii:
a) koncepcja procesu psychoterapii powinna być oparta na koncepcji mechanizmów danego zaburzenia, wyjaśniającej jego istotę oraz wskazującej podstawowe zadania terapii;
b) pożądane kierunki pracy psychoterapeutycznej nad zadaniami terapeutycznymi powinny być określane zaleceniami strategicznymi, uwzględniającymi specyfikę mechanizmów zaburzenia i fazy procesu psychoterapeutycznego;
c) pożądane metody realizowania zaleceń strategicznych powinny być określane poprzez projekty strukturalizacji sytuacji terapeutycznych, czyli specyficzne procedury i techniki stosowane w pracy nad zadaniami terapeutycznymi.
Strategiczno-strukturalne podejście do psychoterapii uzależnienia ukształtowało się w Polsce w ciągu ostatnich piętnastu lat w trakcie prac nad modernizacją lecznictwa odwykowego prowadzonych przez zespół i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia oraz absolwentów Studium Terapii Uzależnień i Studium Pomocy Psychologicznej. Historyczne korzenie tego podejścia sięgają przede wszystkim do tzw. modelu Minnesota, a następnie do behawioralno-poznawczego nurtu psychoterapii związanego z teorią uczenia społecznego oraz do psychologii humanistycznej. Zwracając uwagę na te źródła, sądzę że w chwili obecnej nasza koncepcja stanowi oryginalny model podejścia terapeutycznego.
Podejście strategiczno-strukturalne do psychoterapii uzależnienia oparte jest o założenie istnienia odrębnej specyfiki uzależnienia jako zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka i jego odmienności od innych zaburzeń emocjonalnych jak np. nerwice. Uzależnienie jest więc traktowane jako podstawowe zaburzenie, a nie objaw czy odmiana innych zaburzeń. Wynika z tego postulat stosowania oddziaływań psychoterapeutycznych specyficznych dla uzależnienia oraz korzystania z określonej koncepcji uzależnienia przy próbach rozumienia pacjenta w procesie terapii. Należy także pamiętać, że u części pacjentów mogą równocześnie występować inne poważne zaburzenia, które powinny być rozpoznawane w oparciu o metodykę tzw. "podwójnej diagnozy".
W artykule "Psychologiczna koncepcja mechanizmów uzależnienia" przedstawiłem koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnienia stanowiącą podstawowy układ odniesienia dla opisywanego teraz modelu psychoterapii. Wyjaśnia ona zarówno dynamikę patologicznego nadużywania alkoholu oraz zasadnicze trudności w powstrzymywaniu się od picia.
Podstawową rolę w dynamice uzależnienia odgrywają specyficzne zaburzenia procesów emocjonalnych polegające na automatycznym przekształcaniu się przykrych stanów emocjonalnych w pragnienie alkoholu. Pragnienie to obejmuje zarówno nasycone lękiem dążenie do zakończenia stanu cierpienia jak i pokusę doznania przyjemnej ulgi w chwili złagodzenia tego cierpienia alkoholem. Dołącza się do tego nasilone pragnienie doznawania stanów zmienionej świadomości i ekstatycznych doświadczeń specyficznych dla stanu transu.
Jeszcze innym elementem tych zaburzeń jest oderwanie głównego nurtu procesów emocjonalnych od realiów życia tzn. od związków z innym ludźmi, zadaniami życiowymi, wartościami oraz skoncentrowanie wokół tych stanów emocjonalnych, które związane z piciem alkoholu, oczekiwaniem na picie oraz skutkami picia. Towarzyszy temu duże nasilenie potrzeby kontrolowania własnych stanów emocjonalnych wraz ze złudnym poczuciem, że w ten sposób sprawowana jest kontrola nad własnym życiem.
Warto podkreślić, że źródłem przykrych stanów emocjonalnych mogą być nie tylko bezpośrednie lub odroczone skutki nadmiernego picia ale wszystkie sytuacje i działania, które mogę wzbudzać stres i negatywne reakcje emocjonalne. Nie można w żaden sposób, także przy pomocy farmakologicznych protez, usunąć z życia osoby uzależnionej tych źródeł cierpienia. Większość osób uzależnionych oprócz wspomnianych zaburzeń procesów emocjonalnych specyficznych dla uzależnienia doświadcza bolesnych stanów emocjonalnych związanych z negatywnymi doświadczeniami życiowymi w przeszłości, które tworzą nie tylko stale zagrożenia dla abstynencji ale stanowią poważny balast osobisty utrudniający osiąganie zdrowia psychicznego nawet po długotrwałym zaprzestaniu picia.
Konieczne więc jest uzyskanie przez pacjenta zdolności do częściowego kontrolowania przebiegu swych procesów emocjonalnych, szczególnie w tych momentach, w których dokonuje się ta transformacja przykrych stanów w pragnienie picia oraz do rozwijania zdolności do uzyskiwania znaczących doświadczeń emocjonalnych z innych źródeł niż picie alkoholu.
Wymaga to powstrzymania lub osłabienia działania mechanizmu nałogowego regulowania uczuć a następnie jego rozbrajania i usuwania. Pacjent powinien więc nauczyć się radzenia sobie z tzw. głodem alkoholowym i powstrzymywania pragnień alkoholowych, stawać się bardziej świadomym przebiegu i przyczyn swych procesów emocjonalnych oraz rozwijać zdolność do innego zaspokajania swych potrzeb emocjonalnych niż przy pomocy alkoholu.
Drugie po nałogowych zaburzeniach procesów emocjonalnych wyzwanie dla terapii uzależnienia tworzy działanie mechanizmu iluzji i zaprzeczania. Przejawia się ono nie tylko w częstym na początku terapii zaprzeczaniu faktom uzależnienia i unikaniu pracy terapeutycznej. W sprawach związanych z piciem alkoholu praca umysłu jest w ogromnym zakresie podporządkowana pragnieniom picia. Dominującą rolę uzyskuje myślenie magiczno-życzeniowe, w którym pragnienia i potrzeby emocjonalne kontrolują treść procesów umysłowych. Oznacza to. że przebieg procesów umysłowych jest tak kształtowany by dostarczać uzasadnienia i powodów do dalszego picia oraz by usuwać ze świadomości te treści, które mogą być ważne dla powstrzymywania picia.
Mechanizm iluzji i zaprzeczania nie tworzy sztywnej bariery dla uświadomienia sobie realnych zagrożeń związanych z piciem, którą można skutecznie zburzyć i zlikwidować w podobny sposób jak w przypadku psychoterapeutycznego wglądu w leczeniu zaburzeń nerwicowych. Funkcjonuje elastycznie i okresowo słabnie jego działanie, to znaczy, że w pewnych okolicznościach osoba uzależniona może w dużym stopniu uświadamiać sobie to, co dzieje się w jej życiu i jakie zagrożenia powoduje picie. Jednak gdy zmieniają się okoliczności mechanizm się aktywizuje i znowu pragnienia alkoholowe zaczynają kontrolować myślenie.
Strategie terapeutyczne nie mogą więc koncentrować się głównie na uświadamianiu pacjentowi jego sytuacji życiowej i zagrożeń. Konieczna jest praca nad zwiększeniem zdolności pacjenta do rozumienia i kontrolowania działania samego mechanizmu iluzji i zaprzeczania oraz do wprowadzania bezpośredniej korekty do tych treści umysłowych, które ten mechanizm produkuje. Wymaga to również pracy nad rozwijaniem zdolności do myślenia racjonalno-logicznego i uczenia się uważnej obserwacji i rozumienia własnego funkcjonowania i realiów życiowych. Warto pamiętać, że nadmierne pobudzenie myślenia magiczno-życzeniowego osłabia trafność percepcji i rozumienia nie tylko problemów alkoholowych osoby uzależnionej ale także innych obszarów jej życia osobistego i utrzymuje się po zaprzestaniu picia. Wynikają z tego specyficzne wskazania dotyczące strategii postępowania w bardziej zaawansowanej pracy psychoterapeutycznej nad rozwiązywaniem problemów osobistych.
Rozumienie działania trzeciego mechanizmu uzależnienia, związanego z rozpraszaniem i rozdwajaniem JA, również dostarcza ważnych inspiracji strategicznych do pracy terapeutycznej. Niepowodzenia prób pacjenta powstrzymywania się od picia wynikają nie tylko z siły pragnień alkoholowych i zniekształceń poznawczych uniemożliwiających prawidłową orientację w sytuacji życiowej. Mimo tych przeszkód pacjent od czasu do czasu podejmuje próby kontrolowania lub powstrzymania picia, które się załamują, ponieważ stopień dezorganizacji jego struktury JA jest tak duży, że nie dysponuje on zdolnością do realizacji podejmowanych decyzji i zamiarów zmiany postępowania.
Dlatego, ponieważ na początku terapii nie możemy liczyć na samostanowienie i samoregulację pacjenta, konieczne jest umieszczenie go i psychologiczne zakorzenienie w zewnętrznym układzie odniesienia utworzonym przez środowisko terapeutyczne oraz przez program profesjonalnej terapii.
Ponieważ JA pacjenta znajduje się nie tylko w stanie dezintegracji, ale zawiera treści podtrzymujące złudne przekonania o zdolności do kontrolowania picia i życia, pożądane jest wsparcie pacjenta w rozstaniu z tymi złudzeniami i w poddaniu się wymowie faktów z jego życia wskazujących, że utracił kontrolę nad własnym życiem i że jest bezsilny wobec alkoholu, jeżeli będzie go pił.
Następnie konieczna będzie praca nad integracją i umocnieniem JA, obejmująca poznawanie, zrozumienie i akceptacje różnych aspektów własnej osoby oraz uzyskiwanie doświadczeń zwiększających zdolność do podejmowania decyzji, realizowanie planów i postanowień oraz do samokontroli własnej abstynencji. Trzeba też pamiętać, że zdrowe i zintegrowane JA jest fundamentem zdolności do realizacji wartości i rozwijania duchowego nurtu życia osobistego.
1. Mechanizmy uzależnienia tworzą wewnętrzne i destrukcyjne zaprogramowanie sterujące funkcjonowaniem uzależnionej osoby w stronę przedwczesnej śmierci. W celu powstrzymania i zdemontowania tego wewnętrznego programu uzależnienia konieczne jest uczestnictwo w intensywnym programie terapii profesjonalnej wspierane przez środowisko wzajemnej pomocy i współpracę z członkami rodziny. Program terapii powinien stworzyć najpierw zewnętrzną a następnie uwewnętrznioną alternatywę nałogowego i samoniszczącego zaprogramowania.
2. Zaburzenia związane z uzależnieniem obejmują całą osobę i jej najbliższe środowisko. Oprócz psychopatologicznych mechanizmów uzależnienia mamy do czynienia z innymi zjawiskami, które przede wszystkim aktywizują te mechanizmy ale także same w sobie tworzą zadania dla terapii. Należą do nich:
- uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne,
- destrukcyjna orientacja życiowa utrwalona w osobowości
- deficyt umiejętności życiowych,
- sytuacyjnie i środowiskowo uwarunkowane źródła stresu
- problemy osobiste.
3. Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia opiera się na przygotowaniu i realizacji programu psychoterapeutycznego w celu zainicjowania i ukierunkowania procesu zmian u pacjenta. Koncepcja psychoterapii obejmuje:
- określenie celu i zadań terapii
- określenie strategii terapeutycznych
- określenie form strukturalizacji sytuacji terapeutycznych
- określenie zadań i roli pacjenta
- określenie funkcji terapeuty
4. Cele programu terapii
a) Podstawowe cele terapii osoby uzależnionej to przede wszystkim zwiększenie zdolności do utrzymywania abstynencji oraz usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych, a także rozwijanie zdolności do zdrowego życia. Przy formułowaniu celów terapii należy pamiętać, że oprócz abstynencji i poprawy stanu somatycznego powinniśmy zmierzać do przywrócenia osobie uzależnionej zdrowia psychicznego. W większości przypadków nawet długotrwała abstynencja nie powoduje automatycznie dobrej kondycji psychicznej i nie likwiduje głębszych problemów emocjonalnych i rodzinnych, ujawniających się po zaprzestaniu picia.
b) Cele szczegółowe, czyli zadania terapeutyczne wskazują tematy pracy terapeutycznej, czyli obszary pożądanych zmian w funkcjonowaniu pacjenta oraz strategie pracy terapeutycznej, czyli wskazówki ukierunkowujące pracę terapeuty i pacjenta, związane z przebiegiem procesu terapii.
5. Zadania i strategie terapeutyczne określane są w sposób zróżnicowany dla podstawowych tematów pracy psychoterapeutycznej. Należą do nich:
- rozpoczynanie procesu zmiany;
- uznawanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia;
- rozbrajanie mechanizmów uzależnienia;
- radzenie sobie z nawrotami;
- rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta;
- rozwiązywanie problemów osobistych.
6. Oprócz wspomnianych tematów pracy terapeutycznej drugim układem odniesienia dla strategii realizowanych przez terapeutów są te obszary funkcjonowania pacjenta w których przede wszystkim oczekuje się zmian na lepsze. Należą do nich:
- najbliższe środowisko społeczne;
- zachowanie i umiejętności życiowe;
- postawy i schematy kontaktów z otoczeniem;
- procesy emocjonalne i mechanizm nałogowego regulowania uczuć;
- procesy poznawcze i mechanizm iluzji i zaprzeczania;
- system "JA" i mechanizm rozpraszania i rozdwajania "JA";
- organizm i problemy zdrowotne osoby uzależnionej;
- inne niż uzależnienie problemy osobiste związane z destrukcyjną orientacją życiową;
- styl życia i realizacja wartości;
To właśnie w tych obszarach oczekujemy pozytywnych przemian u pacjenta, co oznacza ze diagnoza aktualnego ich stanu powinna stanowić podstawę do przygotowywania zarówno strategii terapeutycznych jak i treści osobistego planu terapii dla każdego pacjenta. Zjawiska występujące w tych obszarach powinny być również przedmiotem monitorowania w przebiegu procesu terapii jak końcowej ewaluacji jej efektów.
7. Rozpoczynanie procesu zmiany
Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:
- nawiązaniem wstępnego kontaktu;
- rozpoznaniem problemów życiowych i ich związku z piciem
- wzbudzeniem motywacji do zmiany i leczenia
Podstawowe problemy strategiczne to
a) jak pobudzić zaangażowanie pacjenta w pracę terapeutyczną w oparciu o jego cierpienie i destrukcję alkoholową jego życia;
b) jak uniknąć załamania się wczesnej abstynencji pod wpływem wstępnej konfrontacji z sygnałami o destrukcji alkoholowymi i perspektywą utraty alkoholu.
8. Uznawanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia
- zrozumieniem uzależnienia i zasad terapii;
- rozpoznaniem własnego uzależnienia i bezsilności wobec alkoholu;
- zmianą tożsamości alkoholowej pacjenta
- wspieraniem wczesnej abstynencji;
- wycofywaniem się z sytuacji wysokiego ryzyka;
- budową konstruktywnego środowiska osobistego.
Jednym z ważnych zadań strategicznych jest uruchamianie zmian osobistych poprzez rozwiązywanie takich paradoksalnych problemów jak:
a) czy godzenie się z faktem własnej choroby może otwierać drogę do zdrowia?
b) czy uznanie własnej bezsilności może się stać źródłem mocy do pracy nad sobą?
c) czy pacjent, który nie jest zdolny do kontrolowania picia, może kontrolować abstynencję?
9. Rozbrajanie mechanizmów uzależnienia
- zmianą mechanizmu nałogowej regulacji emocji;
- zmianą mechanizmu iluzji i zaprzeczania;
- zmianą mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA;
- uczeniem konstruktywnych form kontaktu z emocjami;
- uczeniem racjonalnego myślenia;
- budowaniem realistycznego obrazu siebie i integracja JA;
Kolejne fazy pracy nad rozbrajaniem mechanizmów obejmują:
a) zwiększanie kontroli poznawczej nad funkcjonowaniem mechanizmów;
b) częściowe zmiany poszczególnych mechanizmów pod wpływem doświadczeń korekcyjnych w czasie terapii;
c) zdrowienie i porządkowanie całych obszarów funkcjonowania psychologicznego w których powstały mechanizmy.
Praca nad zmianą mechanizmów uzależnienia zaczyna się często już w pierwszym okresie terapii i polega wtedy na osłabianiu ich działania poprzez wpływ środowiska terapeutycznego i edukacji. Później następuje praca nad zrozumieniem działania tych mechanizmów i zdobywaniem doświadczeń zmieniających procesy emocjonalne i poznawcze. Przy pracy nad mechanizmem nałogowego regulowania uczuć szczególnie ważne jest powstrzymywanie automatycznego przekształcania się przykrych uczuć w pragnienia alkoholowe oraz zmniejszanie intensywności utrwalonych ognisk bolesnych uczuć i zwiększanie odporności na stres.
10. Radzenie sobie z nawrotami
- rozpoznawaniem procesu nawrotu;
- zatrzymywaniem nawrotu;
- uczeniem się umiejętności zapobiegania nawrotom.
Występowanie, rozpoznawanie i zatrzymywanie nawrotu jest możliwe dopiero po uzyskaniu przez pacjenta minimum zdolności do powstrzymania działania mechanizmów. Należy odróżniać zapobieganie powrotom do picia od "zapobiegania nawrotom" rozumianym jako ponowne zaktywizowanie się mechanizmów uzależnienia i rozpadanie się słabej jeszcze zdolności do zatrzymywania i rozbrajania tych mechanizmów.
11. Rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta
Praca terapeutyczna obejmuje strategie dotyczące:
- rozwijania umiejętności intrapersonalnych (spostrzegania i rozumienia innych ludzi, słuchania, wyrażania myśli i uczuć, wywierania wpływu, udzielania i przyjmowania pomocy, rozwiązywania konfliktów);
- rozwijania umiejętności interpersonalnych (rozumienia własnych uczuć, potrzeb, dążeń i zachowań, samoregulacji i samokontroli, radzenia sobie ze stresem, podejmowania decyzji);
- rozwijania umiejętności zadaniowych (związanych z samoobsługą, z załatwianiem spraw bytowych, wykonywanie pracy zawodowej).
Duże różnice indywidualne w zakresie deficytów umiejętności interpersonalnych i zadaniowych wymagają uważnej diagnozy poziomu kompetencji u poszczególnych pacjentów i indywidualizacji treningu. U wielu pacjentów obserwujemy ubóstwo umiejętności intrapersonalnych związanych z samoświadomością, których rozwijanie powinno być stałym zadaniem w pracy terapeutycznej.
...
dancistino