HIV – AIDS

Ekspozycja – każdy kontakt organizmu z wirusem, sytuacja gdy wirus wnika do organizmu. Ale ekspozycja nie musi kończyć się  zakażeniem (np. skaleczenie)

Zakażenie – usadowienie się wirusa w komórkach docelowych i rozpoczęcie replikacji. Im bardziej masywna ekspozycja, tym większe prawdopodobieństwo zakażenia.

W otoczce wirusa znajduje się antygen gp 120, przy jego udziale wirus łączy się z receptorami CD 4 (obecne na bardzo wielu komórkach, ale przede wszystkim limfocytach T i makrofagach). Wiązanie między tymi cząstkami cechuje się dużym powinowactwem. Przeciwciała, które wytwarza organizm właśnie z tego powodu nie są skuteczne. Praktycznie całe zakażenie odbywa się w węzłach chłonnych (tam jest główna masa limfocytów CD4+). Drugim problemem jest zmienność wirusa. Dużo trudniej jest rozwinąć swoistą, skuteczną odpowiedź immunologiczną przy takiej zmienności. Przy każdym cyklu replikacyjnym dochodzi do mutacji, wirus ma inne właściwości antygenowe, w konsekwencji wirus niejako ucieka przed systemem odpornościowym. Przypomina to gonitwę, im większa presja układu immunologicznego tym zjawisko generowania wariantów wirusa jest większe. Ma to oczywiście uwarunkowania ewolucyjne. Zmienność dotyczy przede wszystkim dotyczy glikoproteiny gp 120. Przeciwko wirusowi istnieje też odporność komórkowa, która warunkuje przebieg kliniczny choroby z długim okresem nosicielstwa. Antygen p 24 jejst wykorzystywany w diagnostyce, bo wirus produkuje go ok. 100x więcej.

Rutynowa diagnostyka polega na wykonaniu testu ELISA w poszukiwaniu przeciwciał anti-HIV. Jeżeli wynik jest dodatni to oznaczenie wykonuje się po raz drugi testem ELISA oraz dodatkowo metodą Western – blot. Ta metoda jest bardziej swoista. Robimy to bo w teście ELISA coś może zareagować nieswoiście (szczególnie u osób z chorobami autoimmunologicznymi) i wyjść fałszywie pozytywnie. Początkowo wirusa jest dużo, potem pojawiają się przeciwciała i miano wirusa się zmniejsza i ustala. Jest taki moment, gdy pacjent jest zakaźny, ma dużo wirusa, ale nie ma jeszcze przeciwciał, które można wykryć rutynową diagnostyką. Istnieją metody szybszej diagnostyki, jest to oczywiście wyrafinowane i kosztowne. Bada się antygen p24 i wykrywa się go testem ELISA, wynik pozytywny przemawia bardzo za zakażeniem. Badanie jest mało czułe. Druga metoda polega na zakażeniu linii komórkowej i po kilku dniach można zobaczyć symptomy replikacji (tworzenie komórek olbrzymich, syncycjów, poprzez zlewanie się komórek). Kolejną metodą badania jest PCR. Do diagnostyki należy również badanie poziomu limfocytów CD4+. Na początku bardzo spada, potem rośnie i ustala się, ale z reguły nie osiąga wartości wyjściowych. Obowiązuje nas badanie przeciwciał, nawet wtedy gdy wiemy że jeszcze ich nie będzie. Istotne jest wychwycenie momentu serokonwersji, co pomaga umiejscowić zakażenie w czasie.

Odwrotna transkrypcja jest zjawiskiem charakterystycznym dla HIV.  Nowo powstałe DNA wnika do jądra i przy udziale wirusowej integrazy jest zapisywane do  DNA gospodarza. HIV staje się prowirusem. Na to układ immunologiczny nie jest w stanie nic pomóc. Jest to jeden z powodów, dla których zakażenie HIV przebiega w sposób przewlekły. te ukryte sekwencje mogą tworzyć nowe wirusy i doprowadzić do obumarcia komórki.

Stymulacja antygenowa (współistniejące zakażenie) może przyspieszyć replikacją HIV. Skuteczne leczenie chorób współistniejących może poprawić sytuację chorego jeśli chodzi o HIV.

Makrofagi nazywane są fabrykami wirusa. Żyją i podtrzymują replikację „siejąc” wirusem. Limfocyty T obumierają bardzo szybko.

Chorzy z HIV dzielą się na grupy: normal progresors, rapid progrseors oraz long term non progresors (osoby zakażone i zakaźne, ale bez objawów zakażenia ani immunologicznych zaburzeń) oraz osoby które ulegały wielokrotnej ekspozycji, ale bez zakażenia. Są sytuacje, gdy wirus nie może wniknąć do komórek CD4+, wirus przylega, ale nie może wniknąć. Zaproponowano hipotezę, że do wniknięcia potrzeba nie tylko białka CD4 ale jeszcze czegoś. U long time non progresors wyodrębniono receptory CCR-5, które są ligandem dla b-hemokin, które u tych ludzi blokują receptor CCR-5. Drugim istotnym receptorem jest CXCR-4. U ludzi, którzy się nie zakażają jest delecja w obrębie genu CCR-5, te mutacje występują u kilkunastu % populacji naszej rasy. Na razie nie przełożyło się to na działania wobec pacjentów.

Osobnik, do którego wnika materiał HIV ma zarówno szczepy T jak i M. Szczepy T zanikają a zostają tylko szczepy M, z których na drodze quasi species powstają szczepy T. Szczepy M dominują w okresie skąpoobjawowym, a szczepy T zaczynają dominować wraz z pojawieniem się objawów AIDS.

Wszystkie 3 i wszystkie C = AIDS

W momencie, gdy ulegniemy ekspozycji od 3 dnia jesteśmy zakaźni dla innych, choć nie jesteśmy w stanie go wykryć testami. Pierwszym pojawiającym się markerem jest HIV-RNA od 11 doby, antygen p24 od 16, a dopiero po 22 dniach zaczynają być dodatnie testy ELISA (antygen gp120).

Wirusy mają tylko jeden rodzaj kwasu nukleinowego, nigdy oba. HIV jest wirusem RNA należącym do grupy lentiwirusów (retrowirusów o długim okresie wylęgania). Wirusy tego typu zawsze wysiewają się do tkanki limfoidalnej i do OUN. Zakażenie zaczyna się od adhezji gp120 do komórki z cząstką CD4 i odpowiednim receptorem alternatywnym (bez którego nie wniknie). Są to receptory dla b-hemokin CCR-5 (nip1 i nip2, RANTES) i CXCR-4 (dsf). Wirus może wniknąć do komórek pozbawionych CD4 ale z odpowiednimi receptorami alternatywnymi. Po adhezji dochodzi do fuzji a następnie odwrotnej transkrypcji (odwrotna transkrypcja obarczona jest dużą ilością błędów) i powstania prowirusowego DNA, a następnie zaburzenia metabolizmu komórki.

Populacja limfocytów CD4+ dzieli się na podgrupy Th1 i Th2. Od Th1 zależy odporność cytotoksyczna, a od Th2 odpowiedź humoralna. Między tymi układami istnieje sprzężenie zwrotne. Przez pierwsze miesiące zakażenia układ odpornościowy jest w stanie kontrolować replikację wirusa. HIV niszczy głównie populację limfocytów Th1, w efekcie w wyniku zaburzenia wydzielania IL-2 i Il-12 dochodzi do zaburzenia odpowiedzi cytotoksycznej a niedobór IFN-g prowadzi do nadmiernego pobudzenia Th2 i powstawania wielu nonsensownych przeciwciał (ANA, krioglobulin itp.) Dodatkowo nadmiernie pobudzone Th2 hamują populację Th1. Ilość komórek CD4 jest najmniejsza rano.

Produkcja nowych komórek CD4 nie nadąża za ich niszczeniem przez wirus HIV. W 3-6 tygodni po ekspozycji dochodzi do ostrej choroby retrowirusowej, przypominającej mononukleozę zakaźną. Występuje wysypka odro i różnyczkopodobna oraz owrzodzenia spowodowane przez wirusa.  Replikacja wirusa jest w szczycie w trakcie ostrej choroby retrowirusowej. Gdy odpowiedź koncentruje się na antygenach powierzchniowych to mamy do czynienia z szybką progresją choroby, gdy odpowiedź skieruje się przeciwko antygenom rdzenia to możemy spodziewać się długiego okresu bezobjawowego. Wirus umiejscawia się w tkance limfoidalnej i tam tkwi. Pojawia się niska wiremia i pacjent wchodzi w okres bezobjawowy. Komórki dendrytyczne stale prezentują antygeny. Z każdym rokiem trwania okresu bezobjawowego liczba komórek CD4+ zmniejsza się i nie daje się wyrównać. Gdy liczba limfocytów spadnie poniżej 500 pojawiają się objawy. Poniżej 400  chory zakażać się będzie drobnoustrojami oportunistycznymi. Poniżej 200 rozwija się pełnoobjawowy AIDS. Profilaktyka pierwotna zakażeń oportunistycznych polega na przewlekłym podawaniu małych dawek chemioterapeutyków, gdy istnieje ryzyko infekcji. Leczenie antyretrowirusowe ma osłabić, bądź zahamować działanie czynnika, który wywołuje deficyt immunologiczny.

HIV u Dzieci

              W roku 2001 5 mln osób zachorowało na HIV, z czego 3,5 mln w Afryce. 3 mln ludzi na świecie zmarło na świecie z powodu HIV-AIDS, z czego 2,3 w Afryce. W Polsce do 28 lutego 2002 roku zarejestrowano 7407 przypadków, z czego AIDS u 1128 osób, zmarło 560. W szpitalu przy Wolskiej 37 zarejestrowano 50 dzieci. Należy jednak pamiętać, że 1/3 osób z HIV to kobiety, które mogą mieć potomstwo. Ryzyko zakażenia dziecka wynosi 25%, jeśli nie zastosujemy profilaktyki okołoporodowej.

              Dziecko ma dużo więcej komórek CD4 w których może namnażać się HIV (dla dorosłego norma to 500, dla dziecka 1 rż 1500, 1-5 r.ż 1000 i dopiero od 6 r.ż takie jak u dorosłych 500). Do zakażenia najczęściej dochodzi około porodowo 70%, ale też często podczas karmienia piersią 30%, zakażenia wewnątrzmaciczne nie przekraczają 2%. Ryzyko urodzenia zakażonego dziecka zależy przede wszystkim od wysokości wiremii. Inne czynniki ryzyka, to zabiegi i wszelkie problemy położnicze (wczesne odpłynięcie wód, opóźnienie porodu).

              Dzięki profilaktyce udało się zmniejszyć ryzyko do 2%. Po pierwsze trzeba obniżyć wiremię poprzez stosowanie leków przeciwretrowirusowych u kobiety i u dziecka przez 6 pierwszych tygodni życia. Pierwszym lekiem była zydowudyna (Retrowir). Jest to jedyny przypadek, kiedy stosuje się monoterapię. Planowe cięcie cesarskie na okoó 2 tyg. przed terminem porodu – dziecko ma mniejszy kontakt z krwią matki i wydzielinami kanału rodnego. Przy porodzie drogami natury wielokrotne odkażanie kanału rodnego. Bezwzględny zakaz karmienia piersią.

              Na oddziale noworodkowym dokładne obmycie noworodka z wód płodowych jak najszybciej po urodzeniu, odessanie zalegającej treści. Podajemy leki przciwretrowirusowe. Szczepimy dziecko tak jak zdrowe.