Leczenie Nadciśnienia Tętniczego.pdf

Leczenie nadciśnienia tętniczego. Problemy i perspektywy

Motto:

Co byśmy nie robili, przede wszystkim nie przerażajmy pacjenta

Sir G. Pickering, wybitny znawca nadciśnienia

Od czasu dokonania pierwszego nieinwazyjnego pomiaru

ciśnienia krwi minęło sto lat. W ciągu tego stulecia dokonał się

olbrzymi postęp w zakresie poznania patofizjologii nadciśnienia,

wprowadzono wiele precyzyjnych metod diagnostycznych oraz

zsyntetyzowano dziesiątki leków obniżających ciśnienie krwi.

Wszystko to powinno uczynić leczenie nadciśnienia prostym i

skutecznym, jednakże tak się nie dzieje.

W „Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia Światowej Organizacji

Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia”

wydanych w 1999 r. czytamy, że w Wielkiej Brytanii jedynie u 6%

chorych udaje się uzyskać spadek ciśnienia krwi poniżej 140/90

mmHg. W USA, gdzie odsetek skutecznie leczonych pacjentów z

nadciśnieniem tętniczym jest najwyższy na świecie, spadek

ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg uzyskuje się u ok. 27%

leczonych. Pozostaje więc ponad 70% chorych nieskutecznie

leczonych. W innych krajach odsetek ten jest szacowany jeszcze

wyżej. Dane te tłumaczą, dlaczego powikłania narządowe

nadciśnienia tętniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu

pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w wielu krajach na całym

świecie. Powoduje to, że kontrola nadciśnienia zarówno u

konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest jednym z

największych wyzwań dla szeregowych lekarzy praktyków,

autorytetów medycznych i władz medycznych na całym świecie –

piszą autorzy cytowanego wcześniej raportu.

Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie przyczyn tych

niekorzystnych zjawisk i próba zastanowienia się nad metodami

przeciwdziałającymi.

Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji powinno być

nieustanne propagowanie pomiaru ciśnienia krwi . Każdemu

dorosłemu pacjentowi będącemu na liście podopiecznych lekarza

rodzinnego należy zmierzyć ciśnienie krwi, niezależnie od rodzaju

schorzenia, które spowodowało zgłoszenie się do gabinetu. Dobrym

wzorem pod tym względem mogą być towarzystwa

ubezpieczeniowe, które obowiązek pomiaru ciśnienia krwi u

każdego badanego klienta chcącego wykupić polisę ubezpieczenia

na życie wprowadziły już w 1917 roku. Autorem tego zalecenia był

dr Fischer, który obserwując pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

jako pierwszy stwierdził, że osoby te są narażone na większe

ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobami o

prawidłowym ciśnieniu krwi. Wysokość ciśnienia krwi uznano za

ważny element prognozy długości życia kandydata i wynikającej z

tej prognozy wysokości składki ubezpieczeniowej.

Postawienie rozpoznania nadciśnienia tętniczego niesie za sobą

wiele problemów, które na ogół towarzyszą pacjentowi (i lekarzowi!)

przez wiele lat. Do najważniejszych należą: konieczność ciągłości

leczenia, pojawianie się objawów ubocznych mogących zmieniać

jakość życia oraz koszty leczenia i kontrolnych badań.

Problem ciągłości leczenia nadciśnienia tętniczego jest

wszechobecny i dotyczy wszystkich chorych, niezależnie od wieku,

wykształcenia i narodowości. Interesujące dane dotyczące ciągłości

leczenia dostarczyła analiza dokumentacji angielskich lekarzy

rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spośród 37 tysięcy chorych

z nadciśnieniem tętniczym poddanych analizie leczenie przerwało

(w różnych ośrodkach) od 18 do 31%. Blisko 1/3 chorych

rozpoczynała nowy cykl leczenia w ciągu roku, a prawie 50%

chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia w ciągu roku różnymi

preparatami. Autorzy opracowania zakończyli je wnioskiem, że

przyczyny takich zachowań chorych nie są znane.

Studiując literaturę dotyczącą nadciśnienia tętniczego spotykamy

niezwykłą obfitość badań biochemicznych, również dużo obserwacji

klinicznych czy epidemiologicznych. Stosunkowo niewiele doniesień

dotyczy zagadnienia realizacji zaleceń terapeutycznych (ang.

compliance to therapy ). Dobrze ilustruje to następujący fakt: w

znakomitym podręczniku N. Kaplana „Clinical hypertension”, w

rozdziale dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego,

omawiającym bardzo szczegółowo wiele aspektów praktycznych, z

ok. 500 cytowanych pozycji piśmiennictwa tylko 5 dotyczy realizacji

zaleceń terapeutycznych. Badania nad motywacją do leczenia i

realizacją zaleceń terapeutycznych są stosunkowo rzadko

prowadzone. Badania takie wymagają zaangażowania dużych

interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmujących nie tylko

lekarzy, ale również psychologów, socjologów, farmaceutów.

Dynamicznie rozwijający się dział psychologia konsumpcji może

powinien być poszerzony o psychologię „konsumpcji” leków .

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zadaniem

wymagającym wielkiego zdyscyplinowania ze strony chorego i

aktywnego współuczestnictwa w procesie leczenia ze strony

lekarza. Lekarze często i chętnie wierzą, że zapisane przez nich

leki są zażywane przez pacjentów. Niejednokrotnie wypisując

receptę uważa się za oczywiste, że lek będzie zażywany.

Przeświadczenie to jest na tyle powszechne, że badania nad

rzeczywistym, regularnym zażywaniem leków nadciśnieniowych są

bardzo rzadko prowadzone. Pacjenci biorący udział we wszelkiego

rodzaju próbach klinicznych testujących leki są grupą

wyselekcjonowaną głównie pod kątem pomyślnego zakończenia

próby. Grupy te nie są więc reprezentatywne dla ogółu chorych z

nadciśnieniem tętniczym.

Regularne zażywanie leku jest możliwe, gdy istnieje wysoka

motywacja do leczenia.

Wysoka motywacja do leczenia występuje, gdy spełnione są

następujące warunki: sposób zażywania leku jest prosty; leczenie

jest skuteczne; powód przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla

chorego; objawy niepożądane są rzadkie i nie wpływają na jakość

życia. Spośród różnych leków stosowanych przewlekle kryteria te

najlepiej spełnia doustna antykoncepcja hormonalna, której

towarzyszy najwyższy wskaźnik realizacji zaleceń terapeutycznych.

Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje stosunkowo niski wskaźnik

realizacji zaleceń terapeutycznych. Czynniki obniżające motywację

do leczenia hipotensyjnego mogą wynikać z charakteru choroby, z

sytuacji osobistej chorego oraz ze sposobu leczenia. Czynniki

wynikające z charakteru choroby to: bezobjawowy przebieg,

zwłaszcza w początkowym okresie; przewlekły charakter choroby

oraz często brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania

leczenia.

Czynniki wynikające z sytuacji osobistej chorego, które mogą

obniżać motywację do leczenia to trudna sytuacja osobista,

rodzinna lub ekonomiczna. Zwraca się uwagę, że izolacja

społeczna oraz niskie wykształcenie mogą obniżać motywację do

leczenia.

Czynniki wynikające ze sposobu leczenia hipotensyjnego to: długi

czas leczenia, często skomplikowane dawkowanie, wysokie koszty

leczenia, objawy uboczne obniżające jakość życia oraz konieczność

częstych wizyt u lekarza w celu przedłużenia recept.

Należy stale podnosić motywację do leczenia hipotensyjnego. Do

czynników podnoszących motywację do leczenia hipotensyjnego

należą: jasne przedstawienie celów i korzyści leczenia, wspólne

podejmowanie decyzji co do wyboru leku hipotensyjnego, prosty

sposób dawkowania, pomiary domowe ciśnienia krwi oraz

przedstawianie ich na wizycie lekarskiej.

Każdy chory z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza nie dającym

dolegliwości w momencie rozpoczynania farmakoterapii, musi

dobrze wiedzieć, że przyjmując regularnie leki oddala od siebie

groźbę zawału serca, udaru mózgu, inwalidztwa lub

przedwczesnego zgonu. Cele leczenia hipotensyjnego są

długoterminowe i dlatego wyjaśnienia ponawiające są niezbędne.

Wielu chorych na nadciśnienie tętnicze deklaruje chęć uczestnictwa

w decyzji odnośnie do wyboru leku hipotensyjnego. W

prowadzonych przeze mnie badaniach ankietowych 45%

uczestników deklarowało chęć udziału w podejmowaniu decyzji o

wyborze leku.

Obecnie uważa się, że należy dążyć do zalecania leków

działających przez całą dobę. Jest to szczególnie ważne w

odniesieniu do osób aktywnych zawodowo. Jedna tabletka leku

hipotensyjnego zażyta rano, w domu, przy śniadaniu, to optymalne

zalecenie. Częste przyjmowanie leków w ciągu dnia stwarza

zagrożenie opuszczania dawek. W badaniach naukowych sposób

przyjmowania leków przez pacjentów bywa kontrolowany za

pomocą specjalnego pojemnika zawierającego leki, wyposażonego

w elektroniczny mikroprocesor, który rejestruje każde otwarcie i

zamknięcie wieczka. Pozwala to na zebranie dokładnych informacji

o pominiętych dawkach. Jednakże wysoki koszt pojemników (ok. 60

USD ) utrudnia ich rozpowszechnienie. Kolejnym czynnikiem

podnoszącym motywację do leczenia są pomiary domowe ciśnienia.

Pomiary domowe są obecnie coraz częściej przeprowadzane,

jednakże wielu chorych zapomina o przyniesieniu wyników

pomiarów na wizytę. Należy stale zachęcać chorych do

dostarczania dokumentacji z pomiarów domowych. Z badań

własnych wynika, że ok. 70% chorych ma aparat do mierzenia

ciśnienia, ale tylko 42% używa go regularnie.

Do czynników podnoszących motywację do systematycznego

leczenia należy również stałe podkreślanie znaczenia

niefarmakologicznych metod leczenia oraz przyjazna relacja lekarz -

pacjent. Brak dobrego zrozumienia w relacji lekarza z pacjentem

powoduje niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z

kolei prowadzi do niezadowalającej kontroli ciśnienia krwi. Bardzo

ważną rolę w uzyskaniu właściwych relacji międzyludzkich podczas

wieloletniej terapii odgrywa lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy

ciężkiej i objawowej choroby, zalecenia lekarza są dla pacjenta

oczywiste; pacjent odczuwając dolegliwości rozumie, dlaczego musi

poddać się leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym

przebiegu, a ujemne jej skutki pojawiają się po wielu latach, pacjent

nie zawsze rozumie potrzebę skrupulatnego przestrzegania

zaleceń. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że w naszych

czasach pacjenci mają dość powszechny dostęp do faktów i

wiadomości medycznych, przy znacznie mniejszym dostępie do ich

rozważnej i prawidłowej interpretacji. Stwarza to warunki do

znacznej dowolności w postępowaniu pacjentów i dowolności w

interpretowaniu zaleceń lekarskich.

Konieczne jest uważne reagowanie na działania niepożądane i

otwarta postawa ze strony lekarza na ewentualne zmiany w

leczeniu. Dobra tolerancja leku, jako jego najważniejsza cecha, była

wymieniana przez 27% ankietowanych przeze mnie pacjentów.

Warto też nadmienić, że objawem ubocznym najbardziej „nie

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: