KARTA WYPADKU NR
W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY
1. Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne
..............................................................................................................
2. NIP- REGON-
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego- ...................................................................
2. PESEL - ................................... NIP- ..................................................
3. Dokument tożsamości ( DO lub paszport ) numer ,seria- .................................
4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego- ....................................................
5. Adres zamieszkania poszkodowanego- ...........................................................
6. Tytuł ubezpieczenia rentowe / chorobowe *......................................................
1. Data wypadku- .........................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godz.- .....................
b) zakończył pracę o godz.- ..........................
3. Wypadek zdarzył się*
1) w drodze z domu do pracy - w drodze z pracy do domu
2) w drodze do - z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezp.
rentowego
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych lub
c) zwykłego spożywania posiłków
d) odbywania nauki lub studiów
4. Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:
5. W sprawie wypadku były – nie były * podjęte czynności przez odpow. organy
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od- .................... do- ....................
7. Świadkowie wypadku
1....................................................... adres zam.................................................................
2........................................................ adres zam.................................................................
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE*
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*
1. Nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty
2. Miejsce i data sporządzenia karty - ....................................................................
3. Przeszkody uniemożliwiające sporządzenie karty w terminie 14 dni
4. Kartę odebrano w dniu i podpis osoby uprawnionej
............................................................................
Podpis i pieczątka służbowa osoby
sporządzającej kartę wypadku
Gosia_BHP