KARTA  WYPADKU  NR

                                       W  DRODZE DO PRACY  LUB Z PRACY

I.                    DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1)

1.      Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne

  ..............................................................................................................     

      2.   NIP-                                                                     REGON-

II.                  DANE  IDENTYFIKACYJNE  POSZKODOWANEGO

1.      Imię i nazwisko poszkodowanego- ...................................................................

2.      PESEL -   ...................................             NIP- ..................................................

3.      Dokument tożsamości ( DO lub paszport ) numer ,seria- .................................

4.      Data i miejsce urodzenia poszkodowanego- ....................................................

5.      Adres zamieszkania poszkodowanego- ...........................................................

6.      Tytuł ubezpieczenia  rentowe / chorobowe *......................................................

III.               INFORMACJE O WYPADKU

1.      Data  wypadku- .........................................

2.      W dniu wypadku poszkodowany:

a)      miał rozpocząć pracę o godz.- .....................

b)     zakończył  pracę o godz.- ..........................

3.      Wypadek zdarzył się*

           1)  w drodze z domu do pracy  -   w drodze z pracy do domu

           2)  w drodze do   -  z  miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezp.   

    rentowego

b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych lub

c) zwykłego spożywania posiłków

                d) odbywania nauki lub studiów

4.    Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:

5.      W sprawie wypadku były – nie były * podjęte czynności przez odpow. organy

      6.    Wypadek spowodował niezdolność do pracy od- ....................  do- ....................

       Wypadek spowodował zgon

7.    Świadkowie wypadku

       1.......................................................  adres zam.................................................................

       2........................................................ adres zam.................................................................

8.    Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy  TAK / NIE*

9.        Uzasadnienie nieuznania  wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*

IV.              POZOSTAŁE  INFORMACJE

1.        Nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty

2.        Miejsce i data sporządzenia karty - ....................................................................

3.        Przeszkody uniemożliwiające sporządzenie karty w terminie 14 dni

4.        Kartę odebrano w dniu i podpis osoby uprawnionej

............................................................................

                                                                  Podpis i pieczątka służbowa osoby

                                                                        sporządzającej kartę wypadku