z10.pdf

Wype³nia US

Nr Oddzia³u

Nr formularza

strona

G£ÓWNY URZ¥D STATYSTYCZNY al. Niepodleg³oœci 208, 00-925 Warszawa

Uwaga: Formularz przystosowany jest do odczytu optycznego.

Przed wype³nieniem prosimy przeczytaæ poni¿sze wskazówki.

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej

Adresat: Urz¹d Statystyczny

Z-10

Sprawozdanie

o warunkach pracy

w ...........................................................

za 200... r.

Przekazaæ/wys³aæ w terminie do dnia 15

lutego

Symbol rodzaju dzia³alnoœci podstawowej wg PKD (EKD)

Numer identyfikacyjny - REGON

Adres e-mail jednostki

Wskazówki do wype³niania formularza

1. Wype³niæ bardzo starannie i czytelnie, tylko d³ugopisem koloru czarnego.

2. W poszczególne kratki wpisywaæ tylko jeden znak (cyfrê), który w ca³oœci musi znaleŸæ siê w obrêbie pola kratki (pola odczytu).

3. Nie stosowaæ ¿adnych skreœleñ, a w przypadku pomy³ki, dok³adnie usun¹æ b³êdny zapis korektorem i wpisaæ w tym miejscu zapis

poprawny.

4. Liczby wpisywaæ od pierwszej kratki z lewej strony.

5. Pozostawiæ puste, nie wype³nione kratki w sytuacji gdy na wpisanie informacji trzeba mniej kratek ni¿ przewidziano do wype³nie-

nia.

6. Pozostawiæ wszystkie puste, nie wype³nione kratki, w przypadku braku informacji lub nie wystêpowania danego zjawiska.

7. Dla wpisywania liczb z jednym znakiem po przecinku (dot. dzia³u 5 rubr. 2), przecinek zosta³ wydrukowany przed ostatni¹ kratk¹ i

tak np. liczba 28317,6 powinna byæ wpisana w nastêpuj¹cy sposób:

28317 , 6

8. W przypadku gdy liczba w dziale 5, rubr. 2 jest liczb¹ ca³kowit¹, po przecinku nie nale¿y wpisywaæ cyfry 0 i tak np. liczba 97762

powinna zostaæ w dziale 5 zapisana w nastêpuj¹cy sposób:

97762 ,

9. Nie dokonywaæ dodatkowych zapisów, notatek na marginesach, szczególnie w rogach formularza.

10. Dbaæ o to, aby kwestionariusz w czasie wype³niania nie uleg³ zabrudzeniu lub uszkodzeniu (np. naderwaniu lub oderwaniu frag-

mentów kwestionariusza).

strona

Dzia³ 1. Zagro¿enia czynnikami szkodliwymi i niebezpiecznymi dla zdrowia

Liczba pracowników zatrudnionych w warunkach zagro¿enia

(liczonych tyle razy na ile czynników szkodliwych s¹ nara¿eni)

w stosunku do których w ci¹gu roku zagro¿enia

Wyszczególnienie

zlikwidowano lub ograniczono

zlikwidowano

lub ograniczono

do poziomu

zgodnego

z norm¹

stan w dniu

31 grudnia

razem

(rubr. 2+3)

ograniczono

ujawniono

I. Zagro¿enia czynnikami zwi¹za-

nymi ze œrodowiskiem pracy

(w. 02+04+06 do 17)

Substancje chemiczne

w tym rakotwórcze

Przemys³owe py³y zw³ókniaj¹ce

w tym rakotwórcze

Inne py³y przemys³owe

Ha³as

Wibracja (drgania)

Mikroklimat gor¹cy

Mikroklimat zimny

Niedostateczne oœwietlenie stano-

wisk pracy

Promieniowanie jonizuj¹ce

Promieniowanie laserowe

Promieniowanie nadfioletowe

Promieniowanie podczerwone

Pola elektromagnetyczne

Inne

II. Zagro¿enia zwi¹zane z uci¹¿li-

woœci¹ pracy

w tym nadmierne obci¹¿enie

fizyczne

III. Zagro¿enia czynnikami me-

chanicznymi zwi¹zanymi z

maszynami szczególnie

niebezpiecznymi

strona

Dzia³ 2. Pracownicy zatrudnieni w warunkach zagro¿enia (stan w dniu 31 XII)

Wyszczególnienie

Osoby zagro¿one (liczone tylko jeden raz)

ogó³em

w tym przez jeden czynnik

ogó³em

w tym kobiety

razem

w tym kobiety

Czynnikami zwi¹zanymi ze œrodowiskiem

pracy

Zwi¹zane z uci¹¿liwoœci¹ pracy

Czynnikami mechanicznymi zwi¹zanymi

z maszynami szczególnie niebezpieczny-

Liczba zatrudnionych wed³ug stanu w dniu 31 XII

Dzia³ 3. Dzia³ania profilaktyczne - ocena ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy

Wyszczególnienie

Liczba stanowisk pracy

Liczba osób zatrudnionych

na tych stanowiskach

Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego

Wyeliminowanie lub ograniczenie ryzyka zawodowego

techniczne

Œrodki zastosowane do wyelimino-

wania lub ograniczenia ryzyka

zawodowego

organizacyjne

œrodki ochrony indywidualnej 5

Dzia³ 4. Œwiadczenia z tytu³u pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia i uci¹¿liwych (stan w po³owie grudnia)

Wyszczególnienie

Liczba osób

korzystaj¹cych

Posi³ki (bezp³atne ³¹cznie z odp³atnymi) profilaktyczne oraz regeneracyjne wzmacniaj¹ce

Napoje

Inne œrodki od¿ywcze

Dodatki pieniê¿ne

Skrócony czas pracy

Dodatkowe urlopy

Uprawnienia wynikaj¹ce z pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

strona

Dzia³ 5. Œwiadczenia z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Wyszczególnienie

Liczba œwiadczeñ

Koszt œwiadczeñ w tys. z³

(z jednym znakiem po przecinku)

Ogó³em (wiersze 2+4+5+6)

Odszkodowania z tytu³u wypadków przy pracy i chorób

zawodowych

w tym z tytu³u wypadków przy pracy

Œwiadczenia wyrównawcze z tytu³u wypadków przy pracy lub

chorób zawodowych

Dodatki wyrównawcze z tytu³u przeniesienia do innej pracy

wskutek wypadków przy pracy lub chorób zawodowych

Zasi³ki wyrównawcze z tytu³u odbywania rehabilitacji zawodowej 6

Pozosta³e œwiadczenia

...............................................................

(imiê, nazwisko i telefon osoby,

która sporz¹dzi³a sprawozdanie)

............................................................

(miejscowoœæ, data)

.................................................................

(piecz¹tka imienna i podpis osoby

dzia³aj¹cej w imieniu sprawozdawcy)

"#$%#$# "

!!*

+ *

,--%

((

+.+//0$1+//0

#./2+3

4,52!+/.5

!6!$1#5++23

,--%%

7%+/

+/..&(

(

!8+,9388,9

$1#033+/00#385+5 :

5 - #! -

;!#!

+ &!

&"!

5 !*

)

!$!

*&!

& !&

&!!

3 <!

!&&)

#$# :

= &&

&(!

!!!

& 6

!(:

2 !!"

"!<&

!'>?@:

A !!!"

"!<

'BC:

. "

"!!"

! -#!-#0=DE

858337""!! :

0 !"

&"&!

<!(

& <!

!!:

/ !"

!7!

"6!

&""

! !

+8 !6"

! 6

" ! !

& :

++ !"

58 8 B:

+5 !"

+3 "

"&*

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: