Karta wypadku.pdf

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1

1 . Imię i nazwisko lub nazwa .......................................................................................................

2 . Adres siedziby ..........................................................................................................................

3. NIP........................................ REGON ....................................PESEL ....................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

.......................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1 . Imię i nazwisko poszkodowanego............................................................................................

2 . PESEL .................................................... NIP ....................................................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu seria numer

3 . Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................

4 . Adres zamieszkania .................................................................................................................

5 . Tytuł ubezpieczenia wypadkowego ( wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia

społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu

społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z

2002 r.).

.......................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1 . Data zgłoszenia oraz nazwisko i imię osoby zgłaszającej wypadek ........................................

.......................................................................................................................................................

2 . Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

.......................................................................................................................................................

1 ) Nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie społeczne

3 . Świadkowie wypadku :

a) ...................................................................................................................................................

b) ..................................................................................................................................................

imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4 . Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem określonym w art.3 ust.3 pkt. ....... ustawy z dnia 30

października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z 2002 r.) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za

wypadek przy pracy) ....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5 . Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez

poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego

umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody) ....................................................

.......................................................................................................................................................

6 . Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków

odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do

spowodowania wypadku ( podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego

poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym

fakcie) ...........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o

prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ( zgłoszone

uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

.......................................................................................................................................................

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2 . Kartę sporządzono w dniu ....................................................

a)....................................................................................................................................................

nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka

b) ..................................................................................................................................................

imię i nazwisko sporządzającego podpis

3 . Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym

terminie 14 dni

.......................................................................................................................................................

4 .Kartę odebrano w dniu ................................ .............................................................

podpis uprawnionego

5. Załączniki: ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2) Niepotrzebne skreślić

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: