httpwww.miechowicka.plciekaweotylosc.pdf 29.11.2009.pdf

praktyka medyczna

Marek Kośmicki

Otyłość

jako czynnik ryzyka choroby

niedokrwiennej serca

– diagnostyka i leczenie

organizmu wiêkszoœci leków, co ma

istotne znacznie dla ich dawkowania.

Warto pamiêtaæ, ¿e chorzy z nadwa-

g¹ powinni zasadniczo otrzymywaæ

wy¿sze dawki leków, szczególnie

tych, których dawka jest wylicza-

na na kilogram masy cia³a.

Warto równie¿ pamiêtaæ, ¿e istot-

na nadwaga mo¿e stanowiæ utrud-

nienie, a nawet powa¿n¹ przeszko-

dê, w rzetelnym przeprowadzeniu

niektórych badañ diagnostycznych

wymagaj¹cych specjalistycznego

sprzêtu. Powoduje ona utrudnion¹

ocenê przezklatkowej echokardiogra-

fii, niekorzystny wp³yw na jasnoœæ

obrazu w koronarografii i podczas

przeprowadzania angioplastyki têtnic

wieñcowych, a tak¿e stanowi ryzyko

uszkodzenia bie¿ni ruchomej stoso-

wanej w próbach wysi³kowych, przy

masie cia³a badanego zbli¿aj¹cej siê

do 130 kg.

Podczas 26-letniej obserwacji uczestników Badania Serca,

prowadzonego we Framingham ( Framingham Heart Study )

stwierdzono, że u osób w wieku poniżej 50 lat zapadalność

na chorobę niedokrwienną serca była dwa razy wyższa

wśród mężczyzn ze znaczną otyłością. Natomiast u kobiet ta

różnica była jeszcze większa – kobiety otyłe zapadały na

chorobę wieńcową niemal 2,5 razy częściej [Hubert HB

i wsp. Obesity as an independent risk factor for cardiova-

scular disease: a 26-year follow-up of participants in the

Framingham Heart Study . Circulation 1983; 67, 968-77].

Oty³oœæ staje siê powa¿nym proble-

mem spo³ecznym, poniewa¿ obejmu-

je coraz wiêksz¹ czêœæ populacji na ca-

³ym œwiecie. Najwiêkszy i narastaj¹cy

odsetek ludzi oty³ych obserwuje siê

w USA, ale równie¿ w Europie stwier-

dza siê wzrost wystêpowania oty³oœci.

Z badañ przeprowadzonych w ostat-

nich latach wynika, ¿e w populacji

polskiej nadwagê stwierdzono u ok.

67 proc. osób, natomiast oty³oœæ

u ok. 30 proc. kobiet i 20 proc. mê¿-

czyzn. Oty³oœæ znaczna zwiêksza³a

ryzyko zgonu z powodu choroby

niedokrwiennej serca u mê¿czyzn

o 60 proc., a u kobiet ponad 5-krot-

nie [Rywik S i wsp. Epidemiologia

chorób uk³adu kr¹¿enia – Program

Pol-MONIKA Warszawa. Kard Pol

1996; Supl. II, II-7-II-35]. Podwy¿szo-

ne zagro¿enie wyst¹pienia choroby

wieñcowej i zawa³u serca, zwi¹zane

z oty³oœci¹, wspó³istnieje czêsto z in-

nymi czynnikami ryzyka: nadciœnie-

niem têtniczym, cukrzyc¹, hiperchole-

sterolemi¹ i niskim stê¿eniem frakcji

HDL-cholesterolu. Nie jest do koñca

wyjaœnione, czy oty³oœæ stanowi od-

dzielny stopieñ zagro¿enia, niezale¿ny

od pozosta³ych, czy tylko jej do³¹cze-

nie podwy¿sza ca³oœciowo wyliczone

ryzyko (tzw. ryzyko globalne), obej-

muj¹ce wszystkie czynniki zagro¿enia

chorob¹ niedokrwienn¹ serca u dane-

go pacjenta. Nawet, je¿eli ta w¹tpli-

woœæ jest uzasadniona, niemal wszy-

scy klinicyœci s¹ zgodni, ¿e zmniejsze-

nie masy cia³a u pacjentów

z nadwag¹ nale¿y do podstawowych

zasad profilaktyki zarówno pierwot-

nej, jak i wtórnej, z uwagi na nieko-

rzystny wp³yw oty³oœci na wspó³ist-

niej¹ce inne czynniki ryzyka. Dlate-

go szczególny nacisk nale¿y po³o¿yæ

na redukcjê masy cia³a u chorych

z nadciœnieniem têtniczym i cukrzyc¹

[Wood G i wsp. Prevention of corona-

ry heart disease in clinical practice.

Recomendations of the Second Joint

Task Force of the European and other

Societes on Coronary Prevention. Eur

Heart J 1998; 19, 1434–1503].

Zatem oty³oœæ powinna stanowiæ

istotny problem w œwiadomoœci le-

karza rodzinnego, patrz¹cego na pa-

cjenta w sposób ca³oœciowy, a tak¿e

w œwiadomoœci chorych. Podwy¿sza

bowiem zagro¿enie wyst¹pienia cho-

roby wieñcowej i zawa³u serca, mo-

¿e stanowiæ utrudnienie w przepro-

wadzeniu pe³nej diagnostyki i ewen-

tualnego leczenia zabiegowego,

wreszcie wymaga dostosowania

dawkowania wielu leków.

Wielu chirurgów uwa¿a, ¿e oty³oœæ,

nawet bez wspó³istniej¹cej cukrzycy,

utrudnia przebieg wielu operacji, a tak-

¿e gojenie siê ran po zabiegu. St¹d nie-

którzy lekarze doradzaj¹ swoim pa-

cjentom redukcjê podwy¿szonej ma-

sy cia³a w oczekiwaniu na

planowane operacje têtnic wieñco-

wych, nie zapominaj¹c o zwalczaniu

innych czynników ryzyka, maj¹cych

wp³yw na przebieg oko³ooperacyjny.

Wszyscy powinni zlecaæ chorym za-

niechanie palenia papierosów, prowa-

dziæ dobr¹ kontrolê ciœnienia têtnicze-

go i cukrzycy, a tak¿e zmierzaæ do

osi¹gniêcia wyznaczonych celów

w wartoœciach stê¿eñ cholesterolu,

szczególnie jego frakcji LDL. Oczy-

wiœcie te podstawowe zasady prakty-

ki lekarskiej obowi¹zuj¹ równie¿

w prowadzeniu chorych po operacji.

Definicja otyłości

Tkanka t³uszczowa jest obficie

ukrwiona, co wskazuje na jej du¿¹ ak-

tywnoœæ metaboliczn¹. Liczba ko-

mórek t³uszczowych (adypocytów)

jest genetycznie zdeterminowana.

W odró¿nieniu od osób szczup³ych,

u których po 16. roku ¿ycia liczba ko-

mórek t³uszczowych nie ulega ¿ad-

nym zmianom, u osób oty³ych

stwierdza siê postêpuj¹cy wzrost

zarówno liczby, jak i wielkoœci ady-

pocytów. Po osi¹gniêciu przez istnie-

j¹ce adypocyty krytycznej wartoœci,

czyli ok. 0,8

Oty³oœæ nale¿y równie¿ do czyn-

ników zmieniaj¹cych objêtoœæ dys-

trybucji (rozmieszczenia) w tkankach

Przewodnik

Lekarza

g, dochodzi do pobu-

dzenia adypoblastów, stanowi¹cych

komórki macierzyste dla adypocytów,

które przekszta³caj¹ siê poprzez pre-

adypocyty w nowe adypocyty. Tak

wiêc u osób oty³ych istnieje mo¿li-

woœæ niemal nieograniczonego

zwiêkszania liczby adypocytów. Na-

tomiast poprzez ograniczenia diete-

tyczne mo¿na zahamowaæ prolife-

praktyka medyczna

racjê adypocytów u osób oty³ych.

Ma to istotne znaczenie w profilak-

tyce oty³oœci u osób doros³ych.

wania oty³oœci u osób z wartoœciami

masy cia³a mieszcz¹cymi siê w grani-

cach normy dla p³ci, wzrostu i wieku.

Wi¹¿e siê to z ma³o aktywnym fizycz-

nie trybem ¿ycia. Przemiany cywili-

zacyjne, szczególnie rozwój przemy-

s³u w XIX i XX wieku, sprawi³y, ¿e

cz³owiek zrobi³ siê wygodny, a wspó³-

czesne warunki ¿ycia przyczyniaj¹ siê

do coraz wiêkszego jego unierucho-

mienia. Coraz wiêksz¹ czêœæ dnia

wspó³czesnego cz³owieka zajmuje sie-

dzenie. W erze samochodów, kompu-

terów, telewizorów i kaset wideo, co-

raz wiêcej ludzi spêdza czas w pracy,

w przejazdach i podczas biernego wy-

poczynku w domowym fotelu w taki

w³aœnie sposób. Wielogodzinna praca

siedz¹ca lub o niewielkiem nak³adzie

wysi³ku fizycznego pozbawia cz³o-

wieka koniecznoœci u¿ywania w³a-

snych i tak s³abo rozwiniêtych miêœni.

Rozliczne urz¹dzenia gospodarstwa

domowego – sokowirówki, pralki,

zmywarki do naczyñ, odkurzacze –

powoduj¹ zmniejszenie aktywnoœci fi-

zycznej, szczególnie u kobiet. Nie ule-

ga w¹tpliwoœci, ¿e siedz¹cy tryb ¿ycia

jest powi¹zany z oty³oœci¹ [Koœmicki

M. Recepta na wysi³ek. Instytut Kar-

diologii, Warszawa 1998].

spo¿ywanie posi³ków z innych

przyczyn ni¿ zaspokajanie g³o-

du, np. dla towarzystwa, z nudy,

frustracji, na polecenie rodziców

lub innych osób, które nama-

wiaj¹ do nadmiernego jedzenia.

Istnieje zró¿nicowanie rozmiesz-

czenia liczby i wielkoœci adypocy-

tów zwi¹zane z obszarem cia³a,

z wyraŸnym zaznaczeniem ró¿nic

p³ciowych. U kobiet adypocyty

w okolicy poœladków s¹ przeciêtnie

o 20 proc. wiêksze ni¿ u mê¿czyzn,

a tkanka t³uszczowa okolicy ud

wykazuje u kobiet prawie o 90

proc. wiêksz¹ liczbê adypocytów

w jednostce objêtoœci ni¿ u mê¿-

czyzn. Zawartoœæ t³uszczu ustrojo-

wego wzrasta z wiekiem, przy czym

wzrost ten nie jest wynikiem liczby

adypocytów, ale zwiêkszonej w nich

zawartoœci t³uszczu [por. Kokot F.

Oty³oœæ. W: Or³owski W. Nauka

ochorobach wewnêtrznych. Tom IV,

PZWL, Warszawa 1989; 243-69].

Nale¿y braæ pod uwagê, ¿e oty-

³oœæ mo¿e byæ objawem innej choro-

by – jest to oty³oœæ wtórna. Zanim

uzna siê, ¿e u pacjenta mamy do czy-

nienia z oty³oœci¹ prost¹ – pierwot-

n¹, o której jest mowa w niniejszym

artykule, nale¿y wy³¹czyæ wszystkie

mo¿liwe przyczyny oty³oœci wtórnej,

wœród których przede wszystkim

trzeba braæ pod uwagê zaburzenia

hormonalne: zespó³ Cushinga, nie-

doczynnoœæ tarczycy i inne.

Rozpoznawanie nadwagi

i otyłości w warunkach

gabinetu lekarza rodzinnego

Istnieje szereg metod oceny, czy da-

na osoba ma prawid³ow¹ masê cia³a.

W praktyce lekarza rodzinnego wy-

starczy zaopatrzyæ siê w prosty

sprzêt, który warto jest mieæ w swo-

im gabinecie: wagê przeznaczon¹ do

pomiaru masy cia³a u ludzi, przy-

rz¹d do pomiaru wzrostu, zwyk³y

centymetr krawiecki oraz prosty

kalkulator. Najprostszym sposobem

oceny masy cia³a pacjenta jest zasto-

sowanie wzoru okreœlaj¹cego normê,

który uwzglêdnia p³eæ i wzrost (tab. 1.)

Przyk³adowo, nale¿na masa cia³a

u kobiety ze wzrostem 170 cm wy-

nosi: [170 – 100 = 70] – [10 proc.

wartoœci 70 = 7], czyli: 70 – 7 = 63

kg, a u mê¿czyzny ze wzrostem 180

cm: [180 – 100 = 80] – [5 proc. war-

toœci 80 = 4], czyli: 80 – 4 = 76 kg.

Je¿eli masa rzeczywista wynosi

110-120 proc. masy cia³a prawid³o-

wej (u przyk³adowej kobiety: 69,3 –

75,6 kg; u przyk³adowego mê¿czy-

zny: 83,6 – 91,2 kg), to wówczas

jest to nadwaga, natomiast je¿eli

masa rzeczywista przekracza 120

proc. wartoœci nale¿nej, mówimy

wówczas o oty³oœci.

Dok³adniejszym sposobem oceny

jest obliczanie wskaŸnika masy cia-

Odró¿nia siê tkankê t³uszczow¹

brunatn¹ i bia³¹. Brunatna tkanka

t³uszczowa jest bogato unaczyniona

i obficiej unerwiona adrenergicznie,

sk³ada siê z adypocytów, ró¿ni¹cych

siê od komórek bia³ej tkanki t³usz-

czowej przemian¹ materii (triglicery-

dy zawarte w adypocytach brunatnej

tkanki t³uszczowej s¹ spalane na miej-

scu – nie s¹ przeznaczone na eksport).

Nadwadze i oty³oœci sprzyjaj¹

zwyczaje ¿ywieniowe, które nale¿¹

do stylu ¿ycia i dlatego ich modyfi-

kacja mo¿e byæ szczególnie trudna

u niektórych osób wymagaj¹cych re-

dukcji masy cia³a. Nale¿¹ do nich

[wg Szostak WB i Cybulska B. Oty-

³oœæ inadwaga. Narodowy Program

Ochrony Serca, Instytut Kardiologii,

Warszawa, Seria Twoje zdrowie

wtwoich rêkach, nr 9]:

Oty³oœci¹ nazywamy stan nad-

miernego gromadzenia w ustroju

t³uszczów, który mo¿e, ale nie mu-

si byæ przyczyn¹ nadwagi. Najczê-

œciej identyfikuje siê oty³oœæ z nad-

wag¹, w niektórych przypadkach

jest to jednak b³êdne, podobnie jak

nie ka¿da nadwaga jest wywo³ana

oty³oœci¹ [wg Kokota, 1989]. Spor-

towcy o dobrze lub nadmiernie roz-

winiêtym uk³adzie miêœniowym

(szczególnie ciê¿arowcy i kulturyœci),

mimo nadwagi nie s¹ ludŸmi oty³ymi.

Odwrotnie, ludzie zprawid³ow¹ mas¹

cia³a mog¹ byæ mimo to otyli, jeœli ich

miêœnie s¹ s³abo rozwiniête. Dlatego

przy ustalaniu rozpoznania oty³oœci

nale¿y braæ pod uwagê, poza nor-

mami ustalanymi dla p³ci, wieku

i wzrostu pacjenta, tak¿e jego

strukturê morfologiczn¹. Mo¿na

jednak uznaæ, z pewnym uproszcze-

niem, ¿e w praktyce lekarskiej, oty-

³oœæ jest równoznaczna z nadwag¹.

zbyt szybkie jedzenie,

czêste pojadanie wysokokalo-

rycznych produktów pomiêdzy

posi³kami,

oszczêdzanie na jedzeniu w ci¹gu

dnia i przekarmianie siê wieczo-

rem,

zastêpowanie wody mineralnej

sokiem, s³odzonymi napojami

lub piwem,

dodawanie wysokokalorycznych

(zwykle t³ustych) sosów do sa³a-

tek, warzyw i innych potraw,

DLA KOBIET

Masa cia³a nale¿na* = [wzrost** – 100] – 10 proc. tej wartoœci

Trzeba równie¿ braæ pod uwagê

tendencjê, obserwowan¹ we wspó³-

czesnym spo³eczeñstwie, do wystêpo-

DLA MÊ¯CZYZN

Masa cia³a nale¿na* = [wzrost** – 100] – 5 proc. tej wartoœci

Tab. 1.

Wzór

okreœlaj¹cy

prawid³ow¹

masê cia³a

legenda: * masa cia³a w kilogramach, ** wzrost w centymetrach

Lekarza 51

Przewodnik

praktyka medyczna

BMI – iloraz masy cia³a (w kilogramach) i kwadratu wzrostu (w metrach)

starcza centymetr krawiecki, jest ob-

wód talii – OT (patrz tab. 3.).

masa cia³a [kg]

BMI = —————————

(wzrost [m]) 2

Wyniki badañ z zastosowaniem

tomografii komputerowej sugeru-

j¹, ¿e OT jest parametrem najle-

piej koreluj¹cym z mas¹ t³uszczu

trzewnego w jamie brzusznej [Po-

uliot MC i wsp. Waist circumference

and abdominal sagittal diameter:

best simple anthropometric indices

of abdominal visceral adipose tis-

sue accumulation and related car-

diovascular risk in men and women.

Am J Cardiol 1994; 73, 460-8]. Pra-

wid³owo u kobiet OT nie powinien

osi¹gaæ wartoœci 80 cm, a u mê¿-

czyzn – 94 cm. Je¿eli u mê¿czyzny

OT wynosi 94 cm lub wiêcej,

a u kobiety 80 cm lub wiêcej – sta-

nowi wskazanie do odchudzania.

Wartoœci powy¿ej 88 cm dla ko-

biet i 102 cm dla mê¿czyzn, wpo-

³¹czeniu ze wskaŸnikiem BMI od-

powiadaj¹cym oty³oœci, œwiadcz¹

o zlokalizowaniu tkanki t³uszczo-

wej w jamie brzusznej i wówczas

konieczna jest fachowa porada

w programowaniu odchudzania

[Prevention of coronary heart dise-

ase in clinical practice. Recomen-

dations of the Second Joint Task

Force of European and other Socie-

ties on Coronary Prevention: ESC,

EAS, ESH, ISBM, ESGP/FM. Eur

Heart J 1998; 19, 1434-1503).

Ocena masy cia³a na podstawie BMI [wg WHO. Obesity Preventing and Managing

the Global Epidemic Report of WHO. Genewa, 3-5. 06. 1997].

Ocena

BMI

Ryzyko chorób

masy cia³a:

towarzysz¹cych oty³oœci

niedowaga

< 18,5

niskie

Tab. 2.

Obliczanie

wskaŸnika

masy cia³a: BMI

(body mass index)

oraz ocena

nadwagi i oty³oœci

norma

18,5-24,9

przeciêtne

nadwaga

25-29,9

zaznaczone

oty³oœæ

30-39,9

powa¿ne

oty³oœæ ciê¿ka

> 40

olbrzymie

Tab. 3. Ocena

rozmieszczenia tkanki

t³uszczowej na podstawie

wskaŸnika OT [wg Lean

MEJ i wsp. Impairment of

health and quality of life

in people with large waist

circumference. Lancet

1998; 351, 853-6]

OBWÓD TALII (OT) – w centymetrach

odzwierciedla nagromadzenie tkanki t³uszczowej w jamie brzusznej

OTY£OŒÆ CENTRALNA U OSÓB Z NADWAG¥:

BMI = 25-29,5 OT: M ≥ 94 cm,

K ≥ 80 cm

BMI > 30

OT: M ≥ 102 cm,

K ≥ 88 cm

WHR (waist/hip ratio) – iloraz obwodu talii i obwodu bioder

obwód talii [cm]

WHR = ——————————

obwód bioder [cm]

Tab. 4.

Ocena rozmieszczenia

tkanki t³uszczowej

na podstawie

wskaŸnika WHR

[wg Bray GA.

Fat distribution

and body weight.

Obes Res 1993;

1, 203-5]

TYP DYSTRYBUCJI TKANKI T£USZCZOWEJ

poœladkowo-udowy

brzuszny

(gynoidalny)

(androidalny)

GRUSZKA

JAB£KO

KOBIETY

(WHR):

< 0,8

> 0,85

MÊ¯CZY NI (WHR):

< 1,0

> 1,0

³a (body mass index – BMI, nazy-

wanego wskaŸnikiem Queteleta),

które przedstawiono w tab. 2.

u kobiet z BMI powy¿ej 25,0

a u mê¿czyzn – powy¿ej 26,5

[Calle EE i wsp. Body-mass index

and mortality in prospective cohort

of U.S.adults. N Engl J Med 1999;

341, 1097-105].

Poza stwierdzeniem u pacjenta

nadwagi i okreœleniem stopnia jej

zaawansowania, ma równie¿ istotne

znaczenie ustalenie rozmieszczenia

tkanki t³uszczowej. Znacznie zwiêk-

szonym zagro¿eniem dla zdrowia,

zwi¹zanym z podwy¿szonym ryzy-

kiem wyst¹pienia choroby niedo-

krwiennej serca, jest lokalizacja

tkanki t³uszczowej w jamie

brzusznej, czyli typ oty³oœci trzew-

nej – wisceralnej albo centralnej.

Ten typ oty³oœci towarzyszy czêsto

nadciœnieniu têtniczemu, cukrzy-

cy oraz zaburzeniom lipidowym.

Najprostszym wskaŸnikiem pozwa-

laj¹cym na wykrycie tego rodzaju

oty³oœci, do którego oznaczenia wy-

Inn¹ metod¹ pozwalaj¹ca na oce-

nê rozmieszczenia tkanki t³uszczowej,

jest dokonanie pomiaru, poza OT,

równie¿ obwodu bioder i obliczenie

ilorazu talii i bioder, czyli wskaŸni-

ka WHR (waist/hip ratio) – tab. 4.

Na podstawie wskaŸnika WHR

mo¿na ustaliæ, jaki typ dystrybucji

tkanki t³uszczowej ma pacjent: po-

œladkowo-udowy, charakterystycz-

ny dla kobiet (gynoidalny), nazywa-

ny popularnie gruszk¹, czy brzusz-

ny, obci¹¿ony wy¿szym ryzykiem

wyst¹pienia choroby niedokrwien-

nej serca, charakterystyczny dla

mê¿czyzn (androidalny) – jab³ko.

BMI jest dobrym wskaŸnikiem

ryzyka wyst¹pienia choroby wieñ-

cowej i zawa³u serca, a tak¿e in-

nych chorób zwi¹zanych z oty³o-

œci¹, co przedstawia tab. 2., a tak¿e

œmierci sercowej. U kobiet z BMI

wynosz¹cym 26, ryzyko choroby

wieñcowej dwukrotnie przewy¿-

sza³o ryzyko u kobiet z BMI poni-

¿ej 21, natomiast u mê¿czyzn

z BMI = 26 by³o 1,5 razy wy¿sze,

ni¿ u mê¿czyzn z BMI poni¿ej 21

[Willett WC i wsp. Guidelines for

healthy weight. N Engl J Med 1999;

341, 427-34]. Z opublikowanych

w 1999 r. badañ, przeprowadzonych

na ponad 1-milionowej grupie osób

doros³ych w USA wynika, ¿e istot-

ne ryzyko zgonu z powodu chorób

serca i naczyñ wzrasta znacz¹co

Istniej¹ bardziej precyzyjne meto-

dy analizy sk³adu cia³a (Body Compo-

sition), czy zawartoœci trzewnej tkanki

t³uszczowej. Do przeprowadzenia tych

badañ potrzebna jest jednak aparatura

specjalistyczna i dlatego wykraczaj¹

one poza ramy diagnostyki przepro-

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

wadzanej w warunkach gabinetu leka-

rza ogólnego. Natomiast mog¹ byæ

przeprowadzane w oœrodkach specja-

listycznych, szczególnie w przypad-

kach znacznej oty³oœci, kiedy konwen-

cjonalne metody leczenia zawodz¹.

kontakt lekarza z rodzin¹, poniewa¿

osoba kupuj¹ca produkty spo¿ywcze

i przyrz¹dzaj¹ca posi³ki musi byæ po-

informowana o koniecznoœci wyboru

zdrowej ¿ywnoœci i praktycznie do

tego przygotowana. Europejskie to-

warzystwa lekarskie podkreœlaj¹, ¿e

nale¿y tak¿e wyjaœniæ znaczenie wy-

si³ku fizycznego dla osi¹gniêcia

i utrzymania w³aœciwej masy cia³a

oraz korzystnych modyfikacji innych

czynników ryzyka. U chorego na

mia¿d¿ycê têtnic nale¿y osi¹gn¹æ

nastêpuj¹ce cele dotycz¹ce diety

[Prevention of coronary heart dise-

ase in clinical practice. Recomenda-

tions of the Second Joint Task Force

of European and other Societies on

Coronary Prevention: ESC, EAS,

ESH, ISBM, ESGP/FM. Eur Heart J

1998; 19, 1434-1503]:

w celu zmniejszenia masy cia³a po-

przez wdro¿enie w³aœciwej diety

i zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej

[Eur Heart J 1998; 19, 1434-1503].

W wielu krajach od dawna prowa-

dzone s¹ badania, maj¹ce na celu we-

ryfikacjê skutecznoœci edukacji ¿y-

wieniowej wœród pacjentów w trakcie

leczenia szpitalnego i po jego zakoñ-

czeniu. Programy te obejmuj¹ równie¿

osoby przebywaj¹ce na co dzieñ w do-

mu, ale bêd¹ce pod œcis³¹ kontrol¹ le-

karza z powodu podwy¿szonego ry-

zyka wyst¹pienia choroby zwi¹zanej

z wadliwym od¿ywianiem. Osoby zaj-

muj¹ce siê edukacj¹ ¿ywieniow¹ po-

winny zrozumieæ przyczyny wystêpo-

wania z³ych nawyków ¿ywieniowych

u chorych. Wyp³ywaj¹ one ze stylu

¿ycia, dlatego ich zmiana wymaga

d³ugotrwa³ych i systematycznych od-

dzia³ywañ na œwiadomoœæ pacjenta

i jego rodziny. Zalecenia dietetyczne,

które otrzymuj¹ chorzy, s¹ zazwy-

czaj restrykcyjne i stanowi¹ tylko

czêœæ zaleceñ lekarskich. Czêsto s¹

sprzeczne z osobistymi upodobania-

mi i preferencjami, czy zwyczajami

panuj¹cymi w rodzinie. Dodatko-

wymi przeszkodami mog¹ byæ: wy-

soka cena i ograniczona dostêpnoœæ

odpowiednich produktów w han-

dlu, a tak¿e brak umiejêtnoœci i cza-

su na przygotowanie zalecanych po-

traw [Ciok J i wsp. Przegl¹d metod

prowadzenia edukacji ¿ywieniowej

wœród pacjentów szpitalnych. Pol

Merk Lek 1999; 7, [41], 236-41].

Czy podjêcie trudu redukcji

masy cia³a ma swoje uzasadnienie

kliniczne?

Nastêpstwem oty³oœci jest zwiêk-

szona umieralnoœæ z powodu choro-

by niedokrwiennej serca, nadciœnie-

nia têtniczego, cukrzycy typu II i hi-

perlipidemii. Uwa¿a siê, ¿e przyrost

masy cia³a o ponad 10 kg po ukoñ-

czeniu 18. roku ¿ycia, sprzyja

œmiertelnoœci w œrednim wieku

[Bray GA. Overweight is a risking

fate. J Clin Endocrinol Metab 1999;

84, 10-12]. Natomiast redukcja ma-

sy cia³a zmniejsza ryzyko ogólne

pacjenta w przebiegu chorób ser-

ca i naczyñ, obni¿a stê¿enie gluko-

zy i lipidów w surowicy krwi,

a tak¿e zmniejsza czêstoœæ wystêpo-

wania zmian zwyrodnieniowych na-

rz¹du ruchu, szczególnie koñczyn

dolnych, chorób uk³adu oddechowe-

go (zespó³ Pickwicka, bezdech noc-

ny), kamicy ¿ó³ciowej oraz niektó-

rych nowotworów: raka jelita grube-

go, endometrium i piersi [Van Gaal

LF i wsp. The beneficial effects of

modest weight loss on cardiovascu-

lar risk factors. Int J Obes 1997; 21

(Suppl. 1), S5-S9].

zmniejszenie ca³kowitego spo-

¿ycia t³uszczu do co najwy¿ej

30 proc. ca³kowitej poda¿y ka-

lorii, spo¿ycia t³uszczów nasy-

conych do nie wiêcej ni¿ 1/3 ca³-

kowitego spo¿ycia t³uszczów,

poda¿y cholesterolu do nie wiê-

cej ni¿ 300 mg na dobê,

czêœciowe zast¹pienie t³uszczów

nasyconych t³uszczami jedno-

i wielonienasyconymi pocho-

dz¹cymi z warzyw i ryb oraz

z³o¿onymi wêglowodanami,

zwiêkszenie spo¿ycia œwie¿ych

owoców, warzyw i produktów

zbo¿owych,

zmniejszenie ca³kowitej poda¿y

kalorii, gdy wskazane jest obni-

¿enie masy cia³a,

zmniejszenie spo¿ycia soli i al-

koholu, gdy ciœnienie têtnicze

jest podwy¿szone.

W³aœciwe zmiany diety maj¹ ko-

rzystny wp³yw na czynniki ryzyka

choroby niedokrwiennej serca: nadci-

œnienie têtnicze, hipercholesterolemiê

lub inn¹ dyslipidemiê, a tak¿e cukrzy-

cê i zmniejszaj¹ zapotrzebowanie na

farmakoterapiê. Chorzy z nadwag¹

(BMI > 25 kg/m 2 ) lub oty³oœci¹

(BMI > 30 kg/m 2 ), a zw³aszcza z oty-

³oœci¹ typu centralnego, czyli trzew-

nego, charakteryzuj¹c¹ siê odk³ada-

niem tkanki t³uszczowej w obrêbie

jamy brzusznej, s¹ bardziej zagro-

¿eni rozwojem choroby wieñcowej

i wyst¹pieniem zawa³u serca, dlate-

go, wed³ug Europejskiego Towarzy-

stwa Kardiologicznego, tacy pacjenci

wymagaj¹ fachowego wsparcia,

Wszystkim chorym nale¿y udzie-

liæ fachowej porady dotycz¹cej od-

¿ywiania siê i wyboru produktów

spo¿ywczych sk³adaj¹cych siê na

dietê zwi¹zan¹ z najmniejszym ryzy-

kiem choroby wieñcowej lub mia¿-

d¿ycy innych têtnic. Lekarze po-

winni podkreœlaæ znaczenie diety

w odniesieniu do:

zmniejszenia masy cia³a,

W edukacji ¿ywieniowej stosuje

siê nastêpuj¹ce kategorie metod [wg

Glanz K. Nutrition education for risk

factor reduction and patient education:

areview. Prev Med 1985; 14, 721]:

informacyjne – polegaj¹ na prze-

kazywaniu informacji i wskazó-

wek, dotycz¹cych chorób i œcis³e-

go przestrzegania zaleceñ. Zazwy-

czaj te metody s¹ najmniej

intensywne w swoim oddzia³ywa-

niu w porównaniu z pozosta³ymi.

obni¿enia ciœnienia têtniczego

i stê¿enia cholesterolu we krwi,

kontroli glikemii u chorych na

cukrzycê,

zmniejszenia sk³onnoœci do za-

krzepicy.

motywacyjne – polegaj¹ na prze-

konywaniu i perswazji, maj¹ na ce-

lu zaanga¿owanie pacjenta w do-

konywanie zmian lub wzrost jego

gotowoœci do wspó³pracy, a tak¿e

wp³ywanie na jego postawê.

Wspólna grupa robocza europej-

skich towarzystw lekarskich uwa¿a,

¿e omówienie z chorym w³aœciwej

dla niego diety jest integraln¹ czêœci¹

postêpowania terapeutycznego.

Szczególnie wa¿n¹ rolê odgrywa tu

behawioralne – polegaj¹ na zmia-

nie zachowañ chorego poprzez

identyfikowanie i modyfikowanie

Lekarza 53

Przewodnik

praktyka medyczna

zachowañ poprzednich oraz oma-

wianie konsekwencji tych zmian,

bez stosowania nakazów i krytyki

w stosunku do sposobu od¿ywia-

nia, poziomu wiedzy czy postawy

¿yciowej pacjenta. Zazwyczaj me-

tody behawioralne wykazuj¹ naj-

intensywniejsze oddzia³ywanie.

towa redukcja masy cia³a, a na-

stêpnie obserwuje siê okres utrzy-

mywania siê jej w osi¹gniêtych

wartoœciach bez wiêkszych zmian.

Jednak w du¿ej czêœci przypadków

stopniowo masa cia³a powraca do

wartoœci zbli¿onych do pocz¹tko-

wych. Niekiedy nawet je przekra-

cza. Jest to efekt jo-jo. Zdarza siê to

szczególnie w sytuacjach, gdy wyso-

kie spo¿ycie kalorii, do czego od lat

pacjent jest przyzwyczajony, zamienia

siê na, zazwyczaj krótki, okres inten-

sywnego odchudzania, po czym nastê-

puje powrót do dawnego sposobu od-

¿ywiania. W okresie diety niskokalo-

rycznej organizm reaguje obni¿eniem

metabolizmu, czyli podstawowej prze-

miany materii, natomiast po powrocie

do nadmiernego spo¿ycia, podstawo-

wa przemiana materii nie wzrasta do

poziomu sprzed odchudzania, aby zre-

kompensowaæ nadmierne spo¿ycie

zwiêkszonym wydatkiem energetycz-

nym. W rezultacie, u osoby odchudza-

j¹cej siê w ten sposób, nastêpuje przy-

rost masy cia³a, a kolejne okresy diety

niskokalorycznej s¹ coraz mniej sku-

teczne [Szostak WB i Cybulska B.

Oty³oœæ i nadwaga. Narodowy Pro-

gram Ochrony Serca, Instytut Kardio-

logii, Warszawa, Seria Twoje zdrowie

wtwoich rêkach, nr 9]. Wystêpuj¹cy

wówczas efekt jo-jo, jest nie tylko

niekorzystny z fizjologicznego, ale

równie¿ z psychologicznego punktu

widzenia, poniewa¿ zniechêca pa-

cjentów do kontynuowania terapii,

która wymaga wielu wyrzeczeñ od

chorych, a przede wszystkim cierpli-

woœci i wytrwa³oœci przez d³u¿szy

czas, nawet je¿eli efekty leczenia nie

s¹ du¿e [por. Bolanowski M, Mile-

wicz A. Strategie leczenia oty³oœci.

Terapia 1999; 7, Nr 7 [78], 43-4].

wach z pacjentami obci¹¿onymi nad-

wag¹ prost¹ poradê: jedz mniej, ru-

szaj siê wiêcej! Unikaj t³uszczu i cu-

kru, t³ustych pokarmów i s³odyczy,

zawieraj¹cych du¿o energii. Mo¿esz

spo¿ywaæ nieco wiêcej produktów

roœlinnych, zawieraj¹cych du¿e ilo-

œci b³onnika.

Praktycznie, w systemie edukacji

¿ywieniowej ³¹czy siê zazwyczaj

dwie kategorie metod: informacyjne

z motywacyjnymi lub motywacyjne

z behawioralnymi. W prowadzeniu

edukacji mo¿na wykorzystaæ przygo-

towane w tym celu broszury i plakaty,

przeznaczone dla pacjentów i ich ro-

dzin. Organizuje siê pogadanki pro-

wadzone przez wyszkolone osoby, dla

chorych przebywaj¹cych na oddziale

szpitalnym lub w sanatorium rehabi-

litacyjnym. Prowadzone s¹ równie¿

specjalne kursy trenigowe, przezna-

czone dla osób z nadwag¹ lub oty³o-

œci¹, gdzie stosowanie indywidualnie

okreœlonej diety jest po³¹czone z in-

tensywnymi æwiczeniami fizycznymi

i wypoczynkiem. Dodatkowym walo-

rem takich zajêæ jest spotkanie z oso-

bami maj¹cymi te same problemy,

wyzbycie siê kompleksów i wymiana

doœwiadczeñ. Nic jednak nie zast¹-

pi indywidualnej rozmowy z leka-

rzem, do którego pacjent i jego ro-

dzina maj¹ zaufanie, i dla którego

lekarz rodzinny stanowi autorytet.

Dlatego lekarze w naszym kraju

mog¹ przyj¹æ, za kolegami w USA

i Kanadzie, nastêpuj¹c¹ propozycjê:

je¿eli pacjenci doroœli przybrali na

wadze 4 do 5 kg lub powiêkszyli ob-

wód talii o 5 cm, ich lekarze powin-

ni im doradzaæ niewielkie, ale sta³e

poprawianie swoich przyzwyczajeñ

dotycz¹cych aktywnoœci fizycznej

i sposobu od¿ywiania siê [Williamson

DF. The prevention of obesity. N Engl

J Med 1999; 341, 1140-1].

W procesie odchudzania siê

szczególne znaczenie ma reduko-

wanie zawartoœci t³uszczu w po-

karmach. T³uszcze s¹ nie tylko bo-

gatym Ÿród³em energii, ale równie¿

energia uzyskana przez organizm

z t³uszczu pokarmowego jest znacz-

nie ³atwiej magazynowana w tkance

t³uszczowej, ni¿ wywodz¹ca siê

z wêglowodanów. Redukowanie cu-

krów prostych i s³odyczy ma swoje

teoretyczne uzasadnienie, poniewa¿

s¹ one bogate w energiê, a zawiera-

j¹ ma³o sk³adników od¿ywczych.

Korzystne znaczenie zwiêksze-

nia zawartoœci produktów roœlin-

nych zawieraj¹cych du¿o b³onni-

ka, w diecie osoby odchudzaj¹cej

siê, polega na tym, ¿e b³onnik, wy-

pe³niaj¹c przewód pokarmowy, daje

uczucie sytoœci, a ponadto powodu-

je, ¿e czêœæ sk³adników pokarmo-

wych daj¹cych energiê wydala siê

z ka³em w sposób przyspieszony, bez

pe³nego wykorzystania przez orga-

nizm [Szostak WB i Cybulska B.

Oty³oœæ inadwaga].

Od 1999 r. propagowana jest

Z£OTA KARTA PRAWID£O-

WEGO ¯YWIENIA, która zosta³a

uzgodniona przez polskie naukowe

towarzystwa medyczne i podpisana

przez ministra zdrowia. Podano

w niej, co nale¿y spo¿ywaæ w pre-

wencji pierwotnej (tab. 5.).

Nale¿y przedstawiæ pacjentowi

z oty³oœci¹ d³ugofalowy plan dzia³a-

nia, w którym nie nale¿y zak³adaæ

wiêkszej redukcji masy cia³a ni¿ 10

proc. we wstêpnym etapie. Obecnie

uwa¿a siê, ¿e sukcesem w leczeniu

oty³oœci jest jej redukcja o co naj-

mniej tê w³aœnie wartoœæ (czyli 10

proc.), ale pod warunkiem, ¿e bê-

dzie ona utrzymana d³u¿ej ni¿

przez jeden rok [Rassner S. Defining

success in obesity management. Int J

Obes 1997; 21 (Suppl. 1), S2-S4].

Dieta stosowana u osób z nad-

wag¹ i oty³oœci¹, maj¹ca prowadziæ

do redukcji masy cia³a, powinna

opieraæ siê na zmniejszeniu objêto-

œci i kalorycznoœci (800-1000 kcal)

spo¿ywanych posi³ków, z jednocze-

snym utrzymaniem odpowiedniej

poda¿y bia³ka, wêglowodanów i mi-

nera³ów. Nie zaleca siê diety o bar-

dzo niskiej kalorycznoœci, g³odów-

ki ani okresowo reklamowanych

pseudodiet o w¹tpliwej wartoœci

[Bolanowski M, Milewicz A, 1999].

Modyfikacja diety

w leczeniu otyłości

Leczenie oty³oœci jest problemem

wyj¹tkowo trudnym i powinno byæ

procesem d³ugotrwa³ym. Osoba z oty-

³oœci¹, je¿eli jest zdecydowana na re-

dukcjê masy cia³a, powinna zmieniæ

styl ¿ycia, szczególnie w odniesieniu

do sposobu od¿ywiania i wiêkszego

uaktywnienia ruchowego.

Najczêœciej pocz¹tkowo uzyski-

wana jest kilku-, kilkunastoprocen-

Praktycznie lekarz rodzinny mo-

¿e propagowaæ w swoich rozmo-

Wœród wielu diet reklamowanych

w ostatnich latach, warto omówiæ

Przewodnik

Lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: