Encefalopatia wątrobowa – jest to zespół neuropsychiatryczny spowodowany ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem w krążeniu wrotnym lub bez niego.
Przyczynami ostrej niewydolności miąższu wątrobowego o przebiegu piorunującym mogą być :
· czynniki zakaźne – wirusowe zapalenie wątroby, cytomegalia, opryszczka,
· leki i jady egzogenne – niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy, antybiotyki, amiodaron, etanol, amanityna (grzyby trujące),
· zaburzenia sercowo – naczyniowe – zakrzepica żyły wrotnej, ostra niewydolność prawokomorowa, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny, przerzuty nowotworowe,
· czynniki metaboliczne – ostre stłuszczenie wątroby.
Spośród przewlekłych chorób wątroby, mogących prowadzić do encefalopatii i śpiączki wątrobowej, można wymienić :
· marskość wątroby,
· nowotwory pierwotne lub przerzutowe wątroby.
Czynnikami dekompensującymi przewlekłą niewydolność wątroby z encefalopatią wątrobową mogą być :
· ostry krwotok z przewodu pokarmowego,
· nadużycie alkoholu,
· zabieg operacyjny,
· leki uspokajające,
· leki przeciwbólowe,
· hipokaliemia,
· hipoglikemia,
· zakażenia, np. bakteryjne zapalenie otrzewnej,
· zbyt intensywne leczenie diuretyczne,
· duże upusty płynu puchlinowego u chorych z wodobrzuszem.
Patogeneza encefalopatii wątrobowej jest wieloczynnikowa.
Z powodu wypadnięcia odtruwającej funkcji wątroby, toksyny egzogenne (amoniak, toksyny bakteryjne) docierają z krwią do OUN.
Powoduje to znaczne upośledzenie czynności komórek nerwowych.
Dochodzi również do:
- zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej (zasadowica, a później kwasica metaboliczna),
- zaburzenia czynności nerek,
- przyspieszenia oddechu,
- hipoglikemii,
- skazy krwotocznej
- obrzęku mózgu.
Wyróżniamy cztery stadia encefalopatii wątrobowej :
1. lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresja, zaburzenia snu, niewyraźna mowa,
2. rosnąca senność, apatia, ataksja (niezborność ruchów), stany splątania, grubofaliste drżenia rąk, kontakt z chorym może być jeszcze zachowany,
3. śpiączka, z której chorego udaje się wybudzić, pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech,
4. głęboka śpiączka, brak reakcji na wszelkie bodźce, również bólowe.
Rozpoznanie ustala się na podstawie :
1. wywiadu (przebyte choroby, zażywanie leków hepatotoksycznych lub potraw, nadużywanie alkoholu, żółtaczka),
2. wyniku badania fizykalnego (występowanie żółtaczki, wodobrzusza, pajączków na skórze, skazy krwotocznej, wątrobowego cuchnącego oddechu, obecności objawów neurologicznych i psychiatrycznych),
3. wyników badań laboratoryjnych (morfologia krwi – mała liczba trombocytów, mała zawartość protrombiny, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, wysokie wartości AspAT i AlAT, zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej).
Każdy pacjent z ostrą niewydolnością wątroby z encefalopatią lub śpiączką wątrobową powinien być hospitalizowany w trybie pilnym.
Wymaga on :
· intensywnego nadzoru neurologicznego,
· kontroli podstawowych funkcji życiowych (układu oddechowego i sercowo – naczyniowego),
· monitorowania funkcji nerek,
· monitorowania gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej oraz glikemii,
· ustalenia czynników wywołujących encefalopatię.
Leczenie doraźne :
1. chorego należy ułożyć w pozycji półleżącej,
2. dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechów i temperatury ciała,
3. zapewnić dostęp do dużego naczynia żylnego,
4. po oznaczeniu stężenia glukozy we krwi i wykazaniu hipoglikemii należy rozpocząć dożylne przetaczanie roztworu 10 % glukozy,
5. wyrównać zaburzenia krzepnięcia, podając choremu masę płytkową lub świeżo mrożone osocze i witaminę K,
6. założyć choremu cewnik do pęcherza moczowego, prowadzić obserwację diurezy i kartę dobowego bilansu płynów,
7. wyrównać zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,
1. chory pozostaje na całkowitym żywieniu pozajelitowym, uwzględniającym zapotrzebowanie energetyczne, elektrolitowe i witaminowe,
2. w przypadku obrzęku mózgu chory otrzymuje wlew 20% mannitolu,
3. u chorych z niewydolnością nerek wskazana jest hemodializa,
4. u chorych z niewydolnością oddechową należy wykonać intubację i rozpocząć sztuczną wentylację,
5. zwalczać posocznicę bakteryjną i grzybiczą, podając antybiotyki oraz leki przeciwgrzybicze (Diflucan),
6. w krwotoku do przewodu pokarmowego opróżnić jelito oraz zredukować florę bakteryjną jelit, stosując wlewy czyszczące oraz podając laktulozę, neomycynę lub metronidazol,
7. w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wrzodu stresowego żołądka należy podawać choremu ranitydynę (Ranigast),
8. należy rozważyć transplantację wątroby po uprzednim wykluczeniu nieodwracalnego uszkodzenia OUN.
Koval8