PROBLEM

CEL

DZIAŁANIE

REALIZACJA

OCENA

Pacjent nieprzytomny

Ciągła obserwacja pacjenta

·                      kontrola parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja

·                      obserwacja źrenic co 1h

·                      sprawdzenie reakcji źrenic na światło (reaktywne, niereaktywne)

·                      ocena kształtu źrenic (małe, szpilkowate, wielkie)

·                      ocena poziomu świadomości wg skali Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale – GCS)

·                      obserwacja pacjenta

·                      pielęgniarka stale kontroluje i odnotowuje w indywidualnej karcie pacjenta parametry życiowe wg karty zleceń pacjenta

·                      kontrolowanie stanu źrenic

·                      przy pomocy latareczki lub innego źródła światła pielęgniarka oceniła reaktywność źrenic

·                      stosowanie skali Glasgow: ocena otwierania oczu, kontakt słowny, reakcja ruchowa i przyznanie odpowiedniej ilości punktów odpowiadających stanowi pacjenta

·                      pacjent pod stałą obserwacją

Pacjent nieprzytomny pod stałą obserwacją

Żywienie pacjenta

Podaż żywienia poprzez założenie zgłębnika żołądkowego

·                      założenie zgłębnika żołądkowego i kontrola jego położenia

·                      żywienie pacjenta

·                      pojenie pacjenta

·                      podaż leków

·                      odbarczanie sondy w czasie przerwy podaż żywienia enterlanego

·                      kontrola położenia zgłębnika żołądkowego przy każdorazowym podłączeniu żywienia, zmiany pozycji pacjentowi lub w momencie niepewności

·                      wstrzyknięcie płynnych ruchem dawki powietrza do sony przy równoczesnym trzymaniu stetoskopu w miejscu żołądka

·                      podłączenie żywienia przeznaczonego do podaży dojelitowej pacjentowi

·                      podawanie wody, herbaty do sondy pacjentowi

·                      rozkruszenie i podanie tabletek pacjentowi wg indywidualnej karty zleceń pacjenta

·                      podłączenie worka do sondy w celu jej odbarczeniai kontrola ilości i jakości treści

·                      wykonywanie kontroli położenia zgłębnika

- słychać charakterystyczny dźwięk bulgotania w miejscy przyłożenia stetoskopu
- pacjent żywiony

Bezwiedne oddawanie moczu, brak możliwości bilansu płynów

Zacewnikowanie pacjenta

·                      obserwacja diurezy

·                      bilans płynów

·                      toaleta krocza (przemywanie środkami odkażającymi typu Mucosa)

·                      obserwacja ujścia cewki moczowej

·                      niedopuszczenie do wytworzenia się stanu zapalnego w miejscu cewki moczowej

·                      aseptyczne postępowanie

·                      obserwacja wydalonego moczu do worka volleya (kolor, ilość)

·                      wymiana pojemnika zbiorczego przynajmniej co 7 dni

·                      wykonywanie czynności pielęgnacyjnych min 3 razy na 12h lub w razie potrzeby

·                      przecewnikowanie pacjenta co 3-4 dni

·                      wykonanie czynności w sposób aseptyczny

- ocena diurezy
- pacjent bez zmian zapalnych w miejscu założenia cewnika moczowego

Pacjent z deficytem samo-opieki

Wykonanie czynności pielęgnacyjnych

·                      toaleta ciała

·                      toaleta jamy ustnej

·                      mycie włosów

·                      zmiana bielizny pościelowej

·                      nawilżenie skóry (balsam, oliwka, wazelina)

·                      profilaktyka przeciw odleżynowa

·                      stosowanie udogodnień

·                      wykonanie toalety całego ciała, jamy ustnej

·                      umycie włosów jeżeli ich stan w ocenie pielęgniarki wymagał stosowanej czynności

·                      zmieniono bieliznę pościelową, a brudna umieszczono w specjalnie przystosowanych do tego pojemnikach

·                      zmiana ułożenia co 2-3h.

·                      zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi

Pacjent bez zmian odleżynowych i odparzeń