PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA W ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Imię i nazwisko studenta………………………………
Semestr ……… Rok ………
Studia stacjonarne
Gr. ………ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH PACJENTA W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA W ODDZIALE ANESTEZJI I INTENSYWNEJ TERAPII
Proces pielęgnowania prowadzony od ……… do ………
Inicjały pacjenta………………………………………………………..........................
Wiek………………………………………………………..............................................
Stan cywilny…………………………………………………………………….............
Zawód:………………………………………………………………………………….
wyuczony………………………………………………………………………………..
wykonywany....................................................................................................................
Data przyjęcia do szpitala...............................................................................................
Tryb przyjęcia planowy (zabieg operacyjny) nagły przeniesiony z:.................................................wskutek: ...........................
Pobyt w szpitalu: pierwszy kolejny
Rozpoznanie lekarskie:...................................................................................................
Przyczyny przyjęcia w oddział: stan zagrożenia życia…………….......standardowe po znieczuleniu i zabiegu operacyjnym……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Choroby współistniejące:...............................................................................................
...........................................................................................................................................
OCENA POTRZEB PACJENTA
S- pacjent samodzielny, nie wymaga pomocy C- pacjent częściowo samodzielny, wyamaga pomocy,
V – pacjent całkowicie zależny, wymagający pomocy lub zastąpienia go w podstawowych czynnościach
DATA
ZAPLANOWANE CZYNNOŚCI PIELĘGNIARSKIE
OCENA [S-C-V]
TOALETA CIAŁA
POSIŁEK/DIETA
WYDALANIE
URUCHOMIENIE, PROFILAKTYKA P/ODLEŻYNOWA
STAN BIO-PSYCHO-SPOŁECZNY PACJENTA OIT
SFERA BIOLOGICZNA PACJENTA OIT
UKŁAD NERWOWY
a) stan świadomości wg Skali Glasgow:
- pełna
- senność
- zamroczenie
- stan półśpiączkowy
- śpiączka
b) drżenia, drgawki, niedowłady, porażenia ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
c) czucie powierzchowne i głębokie (na dotyk, zimno, ucisk)
- zachowane
- bez reakcji
d) mowa: prawidłowa
nieprawidłowa (rodzaj zaburzeń, przyczyna)
d) inne zaburzenia OUN ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY
a) tętno (szybkość, napięcie rytm)
b) CTK
c) sinica (stopień, lokalizacja)
d) obrzęki (stopień, lokalizacja)
e) ocieplenie dystalnych części ciała
f) dolegliwości bólowe (charakter bólu, czas trwania, lokalizacja) ………………
.............................................................................................................................
g) stopień tolerancji wysiłku fizycznego (u pacjentów w odległej dobie po zabiegu operacyjnym lecz wymagających jeszcze intensywnego nadzoru)
teresawawa