WNIOSEK
.............................................................. ........................................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
..........................................................................
.......................................................................... PREZYDENT MIASTA
(adres właściciela) (nazwa organu rejestrującego)
...................................................................... .... CHORZÓW
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**) (miejscowość)
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ............................................
- wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:
1.rodzaj pojazdu i przeznaczenie ............................................................................
2.marka, typ, model ................................................................................................
3.rok produkcji .......................................................................................................
4.numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia)........................................
5. numer silnika -----------------------------------------------------------------------------
6.dotychczasowy numer rejestracyjny ....................................................................
7.numer karty pojazdu ............................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1..............................................................................................................................
2...............................................................................................................................
3...............................................................................................................................
4...............................................................................................................................
5...............................................................................................................................
6...............................................................................................................................
o następującym wyróżniku pojazdu:..................................****
................................................
(podpis właściciela)
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, który nie mają ustalonego nr PESEL
*** Niepotrzebne skreślić
**** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych
everesta