Standardy PTK - Zaburzenia Rytmu - Nadkomorowe.pdf

(140 KB) Pobierz
Microsoft Word - Nadkomorowe zaburzenia rytmu.doc
Standardy PTK
NADKOMOROWE ZABURZENIA RYTMU SERCA
Opracowane przez Komisję:
Przewodnicząca:
Prof. Maria Trusz-Gluza
Śląska Akademia Medyczna - Katowice
Prof. Andrzej Dąbrowski
Wojskowa Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach
Akademia Medyczna - Szczecin
Dr hab. Piotr Kułakowski
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego - Warszawa
Prof. Marian Markiewicz
Akademia Medyczna - Lublin
Prof. Włodzimierz Musiał
Akademia Medyczna - Białystok
Prof. GraŜyna Świątecka
Akademia Medyczna - Gdańsk
Prof. Grzegorz Opolski
Akademia Medyczna - Warszawa
Dr hab. Adam Torbicki
Akademia Medyczna - Warszawa
Dr hab. Franciszek Walczak
Instytut Kardiologii - Warszawa
Dr med. Anna Wnuk-Wojnar
Śląska Akademia Medyczna - Katowice
Migotanie i trzepotanie przedsionków
Ś wie Ŝ o rozpoznane migotanie przedsionków
Napadowe migotanie przedsionków
Przewlekłe migotanie przedsionków
Przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego
Kontrola cz ę sto ś ci rytmu komór
Profilaktyka powikła ń zakrzepowo-zatorowych
Migotanie przedsionków w zespole tachykardia-bradykardia
Leczenie operacyjne migotanie przedsionków
Trzepotanie przedsionków
Zaburzenia rytmu w przebiegu zespołu WPW
Inne nadkomorowe zaburzenia rytmu
Cz ę stoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym
Wieloogniskowy cz ę stoskurcz przedsionkowy
Przyspieszenie zatokowe
Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe
Nadkomorowe zaburzenia rytmu u dzieci
Ustawiczny cz ę stoskurcz przedsionkowo-komorowy
Trzepotanie przedsionków
Ocena aspektów ekonomicznych terapii antyarytmicznej
Podsumowanie
Termin "nadkomorowe zaburzenia rytmu serca" obejmuje dość szerokie spektrum
niemiarowości o róŜnorodnym obrazie klinicznym od rzadkich, krótkich i dobrze
tolerowanych incydentów do powaŜnych zagraŜających Ŝyciu napadów. Miejsce
powstania arytmii w sercu i mechanizm elektrofizjologiczny jest takŜe wieloraki.
W odróŜnieniu od komorowych zaburzeń rytmu w ocenie niemiarowości
nadkomorowych dominowała opinia o łagodnym ich charakterze i o korzystnej
prognozie. Tachyarytmie nadkomorowe mogą jednak powodować liczne objawy
subiektywne i obiektywne, łącznie z zaburzeniami świadomości, mogą zakłócać komfort
Ŝycia, sprzyjać powstawaniu tachyarytmii komorowych, niedokrwienia czy zawału,
zatorów obwodowych lub stawać się przyczyną wtórnej kardiomiopatii, zwłaszcza w
wypadku niedającej się kontrolować częstości rytmu komór.
Sposób postępowania w leczeniu niemiarowości nadkomorowych jest takŜe
odmienny niŜ w przypadku arytmii komorowych. Niemiarowości te najczęściej nie
zagraŜają Ŝyciu, stąd niezmiernie waŜne jest aby zapewnić choremu bezpieczeństwo
stosowanej terapii farmakologicznej lub niefarmakologicznej.
MIGOTANIE I TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW
Migotanie przedsionków (AF) jest jedną z najczęstszych arytmii. Wśród arytmii
nadkomorowych AF najczęściej występuje u osób z organiczną chorobą serca.
Ś wie Ŝ o rozpoznane migotanie przedsionków
ŚwieŜo rozpoznane u chorego AF moŜe być zupełnie pojedynczym incydentem
migotania, początkiem napadowego AF lub teŜ moŜe to juŜ być przewlekła arytmia. Nie
zawsze symptomatologia oraz dokumentacja chorego pozwalają na określenie początku
AF. Ogólne wytyczne leczenia AF przedstawia tabela I.
Tabela I
Ogólne wytyczne leczenia migotania przedsionków (bez cech zespołu preekscytacji, niewydolności węzła zatokowego
i zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego).
Wiadomo, Ŝe w przypadku świeŜo rozpoznanego AF ok. połowa chorych umiarawia
się samoistnie w ciągu 24-48 godzin. Decyzja o podjęciu próby przywrócenia rytmu
zatokowego zaleŜy od prawdopodobnego czasu trwania AF. Jeśli nie ma pewności jak
długo trwa AF - to naleŜy zwolnić częstość komór, a umiarowienie odłoŜyć, chyba, Ŝe
zagraŜa Ŝyciu - wtedy naleŜy wykonać kardiowersję. Celem podejmowanego w
pierwszym etapie leczenia AF jest normalizacja rytmu - farmakologicznie lub
139852965.001.png
kardiowersją elektryczną - zaleŜnie od nasilenia objawów i stopnia zaburzeń
hemodynamicznych. Często stosuje się naparstnicę, leki beta-adrenolitycze lub blokery
kanału wapniowego (werapamil, diltiazem) zwalniające częstość akcji serca. Nie ma
jednoznacznych dowodów, Ŝe posiadają one zdolność przywrócenia rytmu zatokowego.
Umiarawianie następuje zazwyczaj niezaleŜnie od stosowanego leczenia i często
profilaktyczne leczenie nie jest potrzebne. W wielu przypadkach pomocne jest
podawanie potasu i magnezu. Kardiowersja jest uzasadniona, gdy chory nie umiarawia
się spontanicznie lub pod wpływem leków regulujących częstość rytmu komór. Ostatnio,
dość powszechnie, uwaŜa się AF trwające dłuŜej niŜ 48 godzin za przewlekłe. Uprzednio
ta granica wynosiła ok. 2 miesięcy. Jeśli AF nie trwa dłuŜej niŜ 2 dni, kardiowersja moŜe
być przeprowadzona bez uprzedniego przygotowania leczeniem przeciwkrzepliwym.
Coraz częściej pojawiają się sugestie, aby u tych chorych kardiowrsja była wykonywana
po krótkotrwałym (kilka godzin) przygotowaniu leczeniem przeciwkrzepliwym heparyną
(i.v.). PrzedłuŜeniem heparyny powinny być wówczas doustne antykoagulanty podawane
przeŜ 3-4 tygodnie.
Napadowe migotanie przedsionków
Prowadzenie chorego z napadowym AF jest często trudne. NaleŜy ustalić i
wyeliminować czynniki sprzyjające powstawaniu tym napadom jak: kofeina, nikotyna,
alkohol, czasem pewne rodzaje Ŝywności. Konieczne jest równieŜ rozpoznanie i leczenie
przyczynowe jak korekta wady zastawkowej, nadczynności tarczycy, kontrola
nadciśnienia tętniczego, wyrównanie wydolności serca lub wieńcowej. Jeśli nie
znajdujemy obciąŜającej przyczyny arytmii to chorego moŜna poinformować o
niewinnym jej charakterze, Ŝe moŜe spokojnie wyczekać do momentu samoistnego
umiarowienia.
Jeśli symptomatologia jest znacząca chory moŜe być hospitalizowany na kilka godzin.
Kardiowersję elektryczną wykonuje się tylko u chorych z powaŜnymi objawami lub
zaburzeniami hemodynamicznymi. U chorych z miernie wyraŜonymi objawami podaje się
leki zwalniające częstość rytmu komór jak leki beta-adrenolityczne, werapamil lub
digoksyna. Ten ostatni lek naleŜy zastosować u chorych z objawami niewydolności
serca. MoŜna brać pod uwagę farmakologiczną kardiowersję stosując np. propafenon
lub chinidynę. Chinidyny nie powinno się polecać jako leku umiarawiającego w
warunkach ambulatoryjnych, natomiast nadal jest stosowana w warunkach
intensywnego nadzoru.
W terapii profilaktycznej napadowego AF stosuje się róŜne leki jak: leki beta-
adrenolityczne, dizopiramid, prajmalina, propafenon a ostatnio sotalol. Częściej niŜ
uprzednio sięga się teŜ do amiodaronu podawanego w małych dawkach - najczęściej
dawka przewlekła wynosi 200 mg. Od kiedy wykazano, Ŝe przewlekłe stosowanie
chinidyny w arytmiach nadkomorowych zwiększa śmiertelność, bardzo ograniczono
wskazania do jej przewlekłego stosowania. Z podobnych względów nie stosuje się
flekainidu, który moŜna uŜyć wyjątkowo w przypadkach opornych bez równoczesnej
znaczącej choroby organicznej serca.
U części chorych stosuje się naparstnicę lub wrapamil. Nie posiadamy jednak
dowodow, Ŝe leki te są skuteczne w profilaktyce napadowego AF - dają jedynie
zmniejszenie stopnia tachyarytmii przy kolejnym nawrocie. Pamiętać równieŜ naleŜy, Ŝe
kaŜdy lek przeciwarytmiczny moŜe wykazywać działanie proarytmiczne, szczególnie
jeŜeli AF towarzyszy niedokrwienie, niewydolność serca, istotna choroba organiczna
serca, uszkodzenie lewej komory, przerost mięśnia lewej komory, wydłuŜenie odstępu
QT, bradykardia, zaburzenia przewodzenia, hipokalemia. U pacjentów bez choroby
organicznej serca i prawidłowym odstępem QT ryzyko komorowej proarytmii jest niskie -
moŜna u nich rozpoczynać leczenie przeciwarytmiczne w warunkach ambulatoryjnych.
Prawdopodobieństwo wystąpienia torsade de pintes jest większe u chorych z
dysfunkcją lewej komory, hipokalemią, wydłuŜeniem QT lub przerostem mięśnia lewej
komory. Arytmia ta występuje zwykle po przywróceniu rytmu zatokowego. W tej grupie
chorych poleca się wprowadzenie leku przeciwarytmicznego w warunkach szpitalnych z
obserwacją pacjenta przez 24-48 godzin po umiarowieniu. NaleŜy równieŜ pamiętać, Ŝe
leki przeciwarytmiczne mogą odpowiadać za występowanie proarytmii przedsionkowej.
Chinidyna poprzez swoje dzialanie wagolityczne moŜe zwiększać częstość rytmu komór.
Bardzo często podanie chinidyny powinno być poprzedzone lekiem zmniejszającym
przewodzenie przedsionkowo-komorowe (np. werapamil). Z kolei propafenon, flekainid a
takŜe amiodaron mogą zmniejszać częstość pobudzeń przedsionkowych ze wzrostem
liczby odpowiedzi komorowych - moŜe przykładowo wystąpić trzepotanie przedsionków z
przewodzeniem do komór 1:1 i szerokimi zespołami QRS.
Wybór optymalnego sposobu postępowania w leczeniu napadu AF oraz profilaktyka
tej arytmii są najczęściej uzaleŜnione od szeregu czynników takich jak: choroba
podstawowa, sytuacja hemodynamiczna, częstość rytmu komór, symptomatologia,
podejrzenie zespołu preekscytacji lub dysfunkcji węzła zatokowego, obecność zaburzeń
przewodzenia, prawdopodobieństwo wystąpienia proarytmii, występowanie napadu AF
zaleŜnego od pobudzenia nerwu błędnego lub układu adrenergicznego, czynność nerek i
wątroby, współistniejące choroby, inne stosowane leki. Ponadto istotną rolę odgrywa
własne doświadczenie lekarza i ośrodka. Trudność decyzji wynika z faktu, Ŝe nie istnieją
tu leki jednoznacznie pierwszego czy dalszego wyboru.
Ostatnio poddano w wątpliwość mniejsze zagroŜenie zatorowością osób z
nawracającym napadowym AF. W zaleŜności od współistniejących czynników ryzyka
zatorowości wymagają oni więc przynajmniej profilaktyki aspiryną.
Przewlekłe migotanie przedsionków
Strategia leczenia uwzględnia moŜliwość przywrócenia rytmu zatokowego
(kardiowersja elektryczna) lub teŜ pozostawienia AF z kontrolą częstości rytmu komór.
Wskazania i przeciwwskazania do kardiowersji zestawiono w tabeli II. Niewątpliwą zaletą
przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego jest poprawa hemodynamiki, oraz
zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Niestety profilaktyczne
stosowanie leków przeciwarytmicznych stwarza zagroŜenie proarytmią komorową i
często bywa daremne i nieskuteczne.
Tabela II
Wskazania do podjęcia próby przywrócenia rytmu zatokowego w przewlekłym migotaniu przedsionków.
Wykonanie kardiowersji jest celowe, gdy:
1. skorygowano przyczynę arytmii
2. czas trwania AF<2 lata
3. nie ma znacznego powiększenia lewego przedsionka
4. obecna jest istotna tendencja do szybkich rytmów komór
1. MoŜna rozpatrzyć celowość kardiowersji w tzw. bezobjawowym AF
Kardiowersji nie powinno si ę wykonywa ć u chorych:
1. intensywnie naparstnicowanych,
2. z dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym bez zabezpieczenia czasową
stymulacją
3. z zaburzeniami elektrolitowymi
4. ze skrzepliną w przedsionku lub "echogenną" krwią.
Przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego
Jeśli czas trwania AF wynosi 48 godzin lub jest nieznany przed kardiowersją naleŜy
przez 3-4 tygodnie stosować doustne antykoagulanty z udokumentowaną odpowiednią
kontrolą INR w zakresie 2,0-3,0. Po kardiowersji leczenie to kontynuuje się przez dalsze
3-4 tygodnie. W przypadku AF trwającego niewiele dłuŜej niŜ 48 godzin lub względnych
przeciwwskazań do antykoagulacji moŜna tę terapię skrócić do 3 dni stosowania
preparatów heparyny niefrakcjonowanej lub niskocząsteczkowej w pełnej dawce
przeciwzakrzepowej pod warunkiem nie stwierdzenia w czasie echokardiografii
przezprzełykowej skrzeplin ani cech zastoju krwi pod postacią samoistnego kontrastu w
139852965.002.png 139852965.003.png
lewym przedsionku i jego uszku. Nie naleŜy jednak ryzykować kardiowersji bez
przygotowania przeciwzakrzepowego z uwagi na moŜliwość powstawania skrzeplin
bezpośrednio po kardiowersji w przejściowo poraŜonym uszku. Pomimo braku
formalnych zaleceń co do antykoagulacji przed kardiowersją AF trwającego krócej niŜ 48
godzin u osób szczególnie zagroŜonych (np. ze stenozą mitralną, cięŜką niewydolnością
serca) poprzedzenie jej badaniem przezprzełykowym, jeśli jest ono dostępne, nie będzie
nadmierną ostroŜnością. Wobec ograniczonej dostępności badania przełykowego coraz
częściej radzi się przygotować tych chorych do kardiowersji heparyną (i.v.) z kontynuacją
terapii doustnymi antykoagulantami przez 3-4 tygodnie.
U chorych poddanych kardiowersji z powodu trzepotania przedsionków i innych
tachyarytmii przedsionkowych leczenie przeciwkrzepliwe nie jest konieczne.
Postępowanie zmierzające do utrzymania rytmu zatokowego podano w tabeli III. W
leczeniu profilaktycznym po udanej kardiowersji moŜna stosować leki jak dizopiramid,
propafenon, sotalol lub małe dawki amiodaronu. Ze względu na ryzyko śmiertelnej
proarytmii nie radzi się stosowania chinidyny - w niektórych krajach istnieje nawet
formalny zakaz jej uŜywania w takich sytuacjach. Większa skłonność do nawrotu AF
istnieje u chorych z długim wywiadem arytmii, powrotem AF po uprzednich
kardiowersjach, z duŜym przedsionkiem, niewydolnością serca, wadą mitralną oraz u
starszych pacjentów (>75 1). Wskazane jest indywidualne wywaŜenie ryzyka proarytmii
oraz nawrotu AF. Gdy ryzyko proarytmii jest większe naleŜy ocenić, czy w ogóle
prowadzić leczenie zapobiegające napadom, czy nie lepiej leczyć napady lub
zaproponować niefarmakologiczne leczenie.
Tabela III
Migotanie przedsionków - zasady leczenia profilaktycznego po przywróceniu rytmu zatokowego.
1. Po umiarowieniu pierwszego w Ŝyciu epizodu AF moŜna nie podawać leku antyarytmicznego, przy
następnych jest to uzasadnione.
2. Leczenie przeciwarytmiczne nie gwarantuje stabilnego rytmu zatokowego, lecz zmniejsza
prawdopodobieństwo nawrotu AF.
3. Nie dysponujemy obiektywną metodą doboru skutecznego leku. Dobór zazwyczaj odbywa się metodą
prób i błędów.
4. Leczenie rozpoczęte w szpitalu daje większą moŜliwość wykrycia wczesnego proarytmicznego działania
leku i prawdopodobieństwo ustalenia najmniejszej dawki skutecznej.
5. śaden z leków przeciwarytmicznych nie posiada właściwości leku pierwszego wyboru. Decyzja o
zastosowaniu określonego leku uzaleŜniona jest od przyczyny AF, stopnia uszkodzenia mięśnia
sercowego, poprzednich wyników leczenia, doświadczeń lekarza i ośrodka. Kluczem wyboru leku jest
podstawowa choroba serca i stopień uszkodzenia lewej komory.
6. Wskazania do profilaktycznego podawania leków przeciwarytmicznych, zwłaszcza chinidyny powinny
być bardzo wywaŜone ze względu na ryzyko proarytmii.
7. Leków z grupy I naleŜy unikać u osób z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca. W
przypadku choroby wieńcowej optymalnym lekiem jest beta-adrenolityk, sotalol czy w końcu amiodaron.
139852965.004.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin