Standardy PTK - Leczenie Nadciśnienia Tętniczego.pdf
(
116 KB
)
Pobierz
(Microsoft Word - Nadci\234nienie t\352tnicze pierwotne.doc)
Standardy PTK
NADCI
Ś
NIENIE T
Ę
TNICZE PIERWOTNE
Opracowane przez Komisję:
Przewodnicząca:
Prof. Kalina Kawecka-Jaszcz
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Prof. Włodzimierz Januszewicz
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Stefan Rywik
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Marek Sznajderman
Instytut Kardiologii - Warszawa
•
Podstawy epidemiologiczne zapobiegania nadci
ś
nieniu i jego wła
ś
ciwego
leczenia w populacji Polski
•
Wskazania do leczenia
•
Leczenie niefarmakologiczne
•
Leczenie farmakologiczne
•
Leki stosowane w monoterapii
•
Taktyka leczenia
•
Wybór leku
PODSTAWY EPIDEMIOLOGICZNE ZAPOBIEGANIA NADCI
Ś
NIENIU
I JEGO WŁA
Ś
CIWEGO LECZENIA W POPULACJI POLSKI
Od wielu lat obserwujemy w Polsce stały trend wzrostu umieralności spowodowanej
chorobami układu krąŜenia a zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca (IHD). W okresie
ostatnich 25 lat (od 1970 r. do 1994 r.) standaryzowana umieralność męŜczyzn w
średnim wieku (35-64 lat) z powodu chorób układu krąŜenia wzrosła o 33% a z powodu
IHD o 62%, niezaleŜnie, Ŝe od 1992 r. wykazuje ona pewne tendencje spadkowe. W
populacji kobiet umieralność z powodu chorób układu krąŜenia obniŜyła się w tym
okresie o 4%, ale spowodowana IHD wzrosła o 67%, wykazując równieŜ tendencje
spadkowe w ostatnich latach. W 1994 r. na kaŜde100 tysięcy męŜczyzn w wieku 35-64
lat zmarło 442 osoby oraz na kaŜde 100 tysięcy kobiet 149 osób z powodu chorób
układu krąŜenia i odpowiednio 194 i 43 osoby z powodu IHD. Wzrosła równieŜ
standaryzowana chorobowość szpitalna z powodu chorób układu krąŜenia (o 28% u
męŜczyzn i o 36% u kobiet między rokiem 1979 a 1994) i z powodu IHD (odpowiednio o
32% i 8%), jak i zachorowalność na zawał serca (MI) (o 32% u męŜczyzn i o 22% u
kobiet między rokiem 1984 a 1991).
Wśród trzech głównych czynników ryzyka uznawanych za najwaŜniejsze przyczyny
powyŜszych tendencji wymienić naleŜy palenie papierosów, nieracjonalną dietę,
prowadzącą do hiperlipidemii i otyłości oraz nie wykryte i niedostatecznie leczone
nadciśnienie tętnicze.
W Polsce brak jest ogólnokrajowych danych dotyczących zarówno częstości
występowania wymienionych wyŜej czynników ryzyka, jak i efektywności leczenia
nadciśnienia. Dlatego teŜ przedstawione poniŜej dane oparte są na wynikach programu
Pol-MONICA, realizowanego w populacji prawobrzeŜnej Warszawy (Pol-MONICA
Warszawa) i województwa tarnobrzeskiego (Pol-MONICA Kraków). Wyniki programu
Pol-MONICA Warszawa wykazały, Ŝe w wieku 35-64 lat odsetek palących męŜczyzn
mimo nieznacznych tendencji spadkowych wynosił nadal (w 1993 r.) 50%, a kobiet (przy
nie zmieniającym się odsetku) - 33%. Hiperlipidemię stwierdzono u 70% męŜczyzn i 67%
kobiet (przy nieznacznych tendencjach wzrostowych), a nadwagę odpowiednio u około
67% i 75% (przy nie zmieniających się odsetkach). Populacja Polski naleŜy ponadto do
społeczności o nawykach Ŝywieniowych niezgodnych z zasadami prewencji. Mimo
zaobserwowanych w ostatnim 10-leciu pewnych korzystnych tendencji, nadal nadmierne
jest spoŜycie tłuszczów (41% energii u męŜczyzn i 39% kobiet), zwłaszcza kwasów
tłuszczowych nasyconych (odpowiednio 15% i 14%), cholesterolu (433 mg i 303 mg) i
sodu (10-14 g NaCl), niedostateczne jest spoŜycie węglowodanów oraz owoców i
warzyw, odbijające się na nieodpowiednim spoŜyciu witamin.
Według dotychczasowych kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego (ciśnienie
skurczowe
>
160 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe
>
95 mmHg lub niŜsze wartości
ciśnienia przy prowadzonym leczeniu hipotensyjnym), odsetek osób z nadciśnieniem
wynosił w Warszawie w 1984 r. wśród męŜczyzn w wieku 35-64 lat 39%, a wśród kobiet
33%, z tendencją do jego zmniejszania się; w rejonie o przewadze rolnictwa
(województwo Tarnobrzeskie) odsetki te w latach 1983/84 wynosiły 25% wśród
męŜczyzn i nie uległy w okresie 10 lat obserwacji zmianie (w 1993 r. - 24%), a w
populacji kobiet obniŜyły się z 33% do 27%. Przy przyjęciu aktualnych kryteriów
definiowania nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe
>
140 mmHg i/lub ciśnienie
rozkurczowe
>
90 mmHg lub niŜsze wartości ciśnienia przy prowadzonym leczeniu
hipotensyjnym), odsetek nadciśnienia w populacji Warszawy w 1993 r. wynosił 54% u
męŜczyzn i 64% u kobiet.
Jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze w 90% współistnieje z róŜnymi zaburzeniami
metabolicznymi i czynnikami ryzyka, jak otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej,
upośledzenie tolerancji glukozy, niska aktywność fizyczna, wysokie spoŜycie sodu,
palenie papierosów, zwiększone stęŜenie kwasu moczowego, dodatni wywiad rodzinny
w kierunku nadciśnienia tętniczego czy nadmierne spoŜycie alkoholu. Stąd teŜ panuje
obecnie opinia, Ŝe nie moŜna rozpatrywać nadciśnienia tętniczego jedynie jako
podwyŜszonego ciśnienia krwi, a w jego ocenie i leczeniu muszą być uwzględniane
współistniejące zaburzenia metaboliczne i inne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-
naczyniowego pozwalające na określenie tzw. globalnego ryzyka.
Ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem poziomu ciśnienia tętniczego. Z badań
międzynarodowych wynika, Ŝe jeŜeli ryzyko to przy wartości ciśnienia skurczowego 120
mmHg przyjmuje się za 1,0, to przy ciśnieniu 165 mmHg wynosić ono będzie 1,94, a
przy ciśnieniu 195 mmHg - 2,86.
W badaniu Pol-MONICA Warszawa wykazano, Ŝe w 10-letniej obserwacji ryzyko
zgonu męŜczyzn było 26-krotnie wyŜsze przy wyjściowym ciśnieniu skurczowym
przynajmniej 155 mmHg niŜ przy ciśnieniu poniŜej 125 mmHg a u kobiet o 60% wyŜsze
przy ciśnieniu przynajmniej 156 mmHg w porównaniu do wartości poniŜej 123 mmHg. Te
liczby, jak i podane niŜej wnioski z eksperymentów klinicznych, wskazują na ogromne
znaczenie właściwej kontroli nadciśnienia tętniczego.
Wyniki prowadzonego eksperymentu klinicznego znanego jako HDFP (Hypertension
Detection and Follow-up Program) wykazały, Ŝe właściwe leczenie nadciśnienia
zmniejsza umieralność ogólną w okresie 5 lat o 17% w grupie intensywnie leczonej w
porównaniu z grupą chorych prowadzonych w ramach normalnej opieki zdrowotnej, a u
osób z nadciśnieniem łagodnym (ciśnienie rozkurczowe = 90-105 mmHg) nawet o 20%.
Metaanaliza 14 eksperymentów klinicznych wykazała, Ŝe obniŜenie ciśnienia
rozkurczowego w grupie leczonej w porównaniu do grupy kontrolnej o 5-6 mmHg
prowadzi, w ciągu 5 lat, do obniŜenia umieralności spowodowanej IHD o 14%, udarem
mózgu o 42%, a zgonów z powodu wszystkich chorób układu krąŜenia o 21%. Badania
Intersalt wykazały ponadto, Ŝe zmniejszenie spoŜycia sodu z aktualnego spoŜycia 170
mmol/24 h (10g NaCl) do 70 mmol/24 h (4 g NaCl) oraz zwiększenie spoŜycia potasu z
50 mmol/24 h (3,7g KCl) do 70 mmol/24 h (5,2 g KCl), a tym samym zmniejszenie
stosunku Na/K z 3:1 do 1:1, obniŜenie wskaźnika masy ciała (Queteleta) z 25,0 do 23,0
oraz ograniczenie spoŜycia alkoholu do 20-30 g etanolu dziennie, mogłyby spowodować
obniŜenie średniej ciśnienia w populacji o około 5 mmHg, a tym samym doprowadzić do
zmniejszenia ogólnej umieralności o 7%, umieralności z powodu udaru mózgu o 14%, a
z powodu IHD o 9%.
Analiza sytuacji epidemiologicznej dotyczącej nadciśnienia tętniczego w populacji
Warszawy wykazała, Ŝe mimo pewnej poprawy w zakresie wykrywalności i leczenia
nadciśnienia w ostatnim 10-leciu, w 1993 r. nadal u 30% męŜczyzn nadciśnienie
stwierdzone w czasie skriningu nie było uprzednio wykryte, u dalszych 33% było wykryte
ale nie leczone, a u kolejnych 22% było ono wykryte i leczone, jednak niedostatecznie. U
kobiet odpowiednie odsetki wynosiły 15%, 21% i 34%.
Wśród ludności województwa Tarnobrzeskiego sytuacja była nieco gorsza. U 37%
męŜczyzn nie wykryto nadciśnienia, u 31% mimo wykrycia nadciśnienia nie podjęto
leczenia hipotensyjnego, a u dalszych 20% pomimo podjęcia leczenia było ono
nieskuteczne. U kobiet odpowiednie odsetki wynosiły 13%, 30% i 26%. Zaledwie więc u
14-15% męŜczyzn i 30-31% kobiet z nadciśnieniem w obu badaniach Pol-MONICA było
ono właściwie leczone. Przy przyjęciu natomiast uaktualnionych kryteriów rozpoznania i
leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji Warszawy nadciśnienie tętnicze w 1993 r.
było u 46% nie wykryte, u dalszych 30% było wykryte, ale nie leczone, a u kolejnych
20% było wykryte i leczone ale niedostatecznie. U kobiet odpowiednie odsetki wynosiły
31%, 24% i 36%. Zaledwie więc, przy przyjęciu tych kryteriów, nadciśnienie było
właściwie kontrolowane u 4% męŜczyzn i 9% kobiet. Ten stopień wykrywalności i
leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji obserwowano u USA w latach 60 (obecnie
ponad 70% osób z nadciśnieniem tętniczym w tamtej populacji ma ciśnienie tętnicze
właściwie kontrolowane), co oznacza nasze opóźnienie w efektywności zwalczania
nadciśnienia o około 30 lat.
W USA na początku lat 70 został wprowadzony Narodowy Program Edukacji,
dotyczący podwyŜszonego ciśnienia tętniczego, obejmujący właściwą edukacją zarówno
lekarzy jak i społeczeństwo, który w znacznym stopniu przyczynił się do obserwowanej
poprawy wykrywalności i leczenia nadciśnienia w tej populacji. Stąd teŜ wynika pilna
potrzeba wdroŜenia takiego programu równieŜ w Polsce.
WSKAZANIA DO LECZENIA
Celem leczenia hipotensyjnego jest ograniczenie zapadalności na związane z
nadciśnieniem schorzenia układu sercowo-naczyniowego poprzez odpowiednie
obniŜenie ciśnienia tętniczego krwi oraz wykorzystanie innych sposobów prowadzących
do zahamowania, względnie regresji zmian narządowych, nieprawidłowości
metabolicznych i zaburzeń czynnościowych związanych z podwyŜszonym ciśnieniem
krwi.
Z badań epidemiologicznych (p. wyŜej) wynika, Ŝe istnieje ścisły związek powikłań
sercowo-naczyniowych z wysokością ciśnienia tętniczego krwi; im wyŜsze ciśnienie, tym
większe ryzyko udarów mózgu i incydentów wieńcowych. Wykazano teŜ, Ŝe obniŜenie
ciśnienia zmniejsza zapadalność na wymienione choroby i umieralność z ich powodu,
zwłaszcza w grupach pacjentów o wysokim ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych.
Dotyczy to zwłaszcza chorych z cięŜkim nadciśnieniem tętniczym oraz w starszym
wieku, u których zmniejszenie częstości udarów i incydentów wieńcowych oraz zgonów z
przyczyn sercowo-naczyniowych stwierdzano juŜ po stosunkowo krótkim czasie
leczenia. U osób młodszych, z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym, u których
wspomniane powikłania występują rzadziej, lepszymi wskaźnikami korzyści
wynikających z leczenia są regresja lub zwolnienie rozwoju zmian narządowych,
przerostu lewej komory, białkomoczu, uszkodzenia naczyń.
Przyjmuje się, Ŝe ciśnienie tętnicze powinno być obniŜone do najniŜszych dobrze
tolerowanych wartości. Na podstawie dotychczasowych danych moŜna załoŜyć, Ŝe u
osób młodych, z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, poŜądane jest
osiągnięcie wartości ciśnienia tętniczego rzędu 120-130/80 mmHg. U osób starszych, z
podwyŜszonym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, poŜądane jest obniŜenie
ciśnienia poniŜej 140/90 mmHg, podczas gdy u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem
skurczowym celem leczenia jest osiągnięcie ciśnienia skurczowego równego lub
niŜszego od 140 mmHg, jeŜeli jest ono dobrze tolerowane.
Decyzja o podjęciu leczenia odnosi się zarówno do farmakoterapii, jak i do
postępowania niefarmakologicznego, związanego z modyfikacją stylu Ŝycia. To ostatnie
naleŜy wdroŜyć od chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Jest ono pierwszym
etapem postępowania leczniczego w nadciśnieniu tętniczym, a w niektórych jego
przypadkach moŜe okazać się postępowaniem wystarczającym. Przy podejmowaniu
decyzji o rozpoczęciu farmakoterapii naleŜy brać pod uwagę zarówno wartości ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego, jak i rodzaj oraz stopień powikłań narządowych oraz
obecność innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia złośliwego lub cięŜkiego naleŜy rozpoczynać
bezzwłocznie.*
* Zasady postępowania w stanach wymagających szybkiego obniŜenia ciśnienia tętniczego krwi oraz w szczególnych
sytuacjach klinicznych są omawiane w specjalistycznych opracowaniach.
Opinie odnośnie wdroŜenia farmakoterapii w łagodniejszych postaciach nadciśnienia
są przedmiotem dyskusji. Istniejące zalecenia róŜnią się wartościami określającymi
zakres ciśnienia prawidłowego oraz wartościami skłaniającymi do rozpoczęcia leczenia.
W zaleceniach amerykańskich (JNC V) górna granica ciśnienia prawidłowego została
ustalona na < 130/85 mm/Hg, przy czym wartości mieszczące się w przedziale 130-139
mmHg dla ciśnienia skurczowego i 85-89 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego zostały
potraktowane jako "wysokie-prawidłowe". Zalecenia WHO/ISH jako wartości prawidłowe
przyjmują <140/90 mmHg. W obu klasyfikacjach do rozpoznania nadciśnienia
upowaŜniają wartości
>
140 i/lub
>
90 mmHg. U chorych z tzw. nadciśnieniem łagodnym i
umiarkowanym (140-159 mmHg i/lub 90-99 mmHg oraz 160-179 mmHg i/lub 100-109
mmHg)** decyzja o włączeniu leczenia hipotensyjnego zaleŜy od obecności powikłań
narządowych i chorób współistniejących.
** PowyŜsze wartości, zawarte w zaleceniach amerykańskich z 1993 r. (JNC V) wydają się uzasadnione i zdaniem
autorów niniejszego opracowania mogą stanowić podstawę do podjęcia odpowiednich decyzji terapeutycznych.
Przy obecności powikłań narządowych leczenie powinno być rozpoczęte od razu.
Przy nieobecności powikłań moŜna ograniczyć się do niefarmakologicznych metod
postępowania, kontrolując odpowiednio często ciśnienie tętnicze krwi. JeŜeli po 3-6
miesiącach, pomimo wykorzystania wszystkich dostępnych metod niefarmakologicznych
ciśnienie pozostaje podwyŜszone, naleŜy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Polega
ono zwykle w początkowym okresie na stosowaniu jednego leku hipotensyjnego w
stopniowo zwiększanej dawce, a w razie jego nieskuteczności na zamianie leku bądź
dodaniu drugiego lub nawet trzeciego leku.
Przez oporne nadciśnienie rozumie się utrzymywanie się umiarkowanego lub
cięŜkiego nadciśnienia tętniczego pomimo skojarzonego leczenia co najmniej trzema
lekami przez okres co najmniej miesiąca. Do przyczyn naleŜą: brak współpracy chorego,
niewłaściwe dawkowanie i kojarzenie leków, zwiększenie objętości krwi, stosowanie
leków presyjnych, nadmierne spoŜycie soli i alkoholu. Przyczyną oporności na leczenie
moŜe być równieŜ nie rozpoznane nadciśnienie wtórne. Niekiedy spotyka się pozorną
oporność spowodowaną nadmiernym wzrostem ciśnienia związanym z tzw. zjawiskiem
białego fartucha.
U osób w starszym wieku, u których stwierdza się izolowane nadciśnienie skurczowe
(
>
160 mmHg dla ciśnienia skurczowego i < 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego)
zaleca się leczenie hipotensyjne według ogólnie przyjętych zasad. Prowadzenie leczenia
wymaga jednak szczególnej ostroŜności, wyraŜającej się stosowaniem mniejszych
dawek leków i stopniowym ich zwiększaniem. Chorzy ci mogą być bardziej wraŜliwi na
nadmierne i zbyt szybkie obniŜenie ciśnienia i naleŜy się liczyć z moŜliwością częstszego
występowania u nich hipotonii ortostatycznej.
Przy pomiarach ciśnienia w codziennej praktyce posługujemy się tradycyjnym
sfigmomanometrem rtęciowym przy zachowaniu wszystkich koniecznych warunków
pomiaru. W wybranych sytuacjach znajduje zastosowanie metoda 24-godzinnego
automatycznego pomiaru ciśnienia krwi, dostępna jak dotąd jedynie w
wyspecjalizowanych ośrodkach.
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Metody postępowania niefarmakologicznego znajdują obecnie szerokie zastosowanie
zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i w jego prewencji u osób szczególnie
naraŜonych na wystąpienie nadciśnienia. Dotyczy to w szczególności osób z dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia oraz jego powikłań, osób z tzw. "wysokimi
- prawidłowymi" wartościami ciśnienia krwi, osób z nadwagą oraz z innymi znanymi
czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Metody te powinny być
stosowane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze, niezaleŜnie od stopnia jego
cięŜkości. U chorych z tzw. nadciśnieniem łagodnym mogą one stanowić wystarczające
postępowanie lecznicze, u pozostałych natomiast powinny być stosowane obok leczenia
farmakologicznego. Postępowanie takie pozwala zwykle na uzyskanie poŜądanego
efektu hipotensyjnego przy stosowaniu mniejszej liczby i niŜszych dawek leków
hipotensyjnych, a takŜe stanowi waŜny element zapobiegania powikłaniom ze strony
układu sercowo-naczyniowego.
Do metod o szczególnie dobrze udokumentowanej skuteczności naleŜą: normalizacja
masy ciała u osób z nadwagą, ograniczenie spoŜycia soli kuchennej i alkoholu oraz
regularny, dostosowany do moŜliwości pacjenta wysiłek fizyczny. Inne zalecane metody,
których skuteczność nie została jednak jednoznacznie udowodniona, to wzbogacenie
stosowanej diety dodatkiem potasu, wapnia i magnezu oraz róŜne metody
psychoterapeutyczne. WaŜną rolę w postępowaniu farmakologicznym u chorych na
nadciśnienie tętnicze odgrywa modyfikacja zawartości i składu tłuszczu w diecie oraz
wyeliminowanie palenia papierosów, co ma doniosłe znaczenie w prewencji powikłań
sercowo-naczyniowych.
A oto najwaŜniejsze zalecenia dotyczące niefarmakologicznych metod postępowania
u chorych na nadciśnienie tętnicze:
1. NaleŜy dąŜyć do uzyskania naleŜnej masy ciała BMI - wskaźnik masy ciała =
23.0-25.0). U osób z nadwagą konieczne jest indywidualne ustalenie programu
obejmującego zmniejszenie ogólnej liczby kalorii w diecie i odpowiednią
modyfikację jej składu oraz wdroŜenie regularnej, dostosowanej do moŜliwości
pacjenta aktywności fizycznej (p. niŜej).
2. Zaleca się ograniczenie ilości spoŜywanej soli kuchennej poniŜej 6 g (100 mmoli
sodu) na dobę, a więc do około połowy ilości soli przeciętnie spoŜywanej w
Polsce. MoŜe to być osiągnięte zarówno poprzez wyeliminowanie pokarmów
bogatych w sód, jak i zaniechanie dodawania soli do pokarmów gotowych oraz
ograniczenie jej ilości przy przyrządzaniu potraw.
3. U osób regularnie naduŜywających alkohol naleŜy ograniczyć jego dzienne
spoŜycie do 20-30 g w przeliczeniu na czysty etanol. Oczywiście dotyczy to
sytuacji, w których znaczniejsze ograniczenie bądź całkowite wyeliminowanie
alkoholu nie jest uwarunkowane innymi waŜnymi przyczynami. NaleŜy dodać, Ŝe
kobiety gorzej tolerują metabolicznie alkohol, w związku z czym jego spoŜycie
winno być odpowiednio mniejsze. Trzeba teŜ pamiętać, Ŝe spoŜywanie
nadmiernych ilości alkoholu obok niekorzystnego wpływu na ciśnienie krwi moŜe
takŜe powodować oporność na niektóre leki hipotensyjne bądź nieregularne ich
przyjmowanie.
4. WaŜnym elementem niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego jest
regularna, dostosowana do moŜliwości pacjenta aktywność fizyczna. Wykazano,
Ŝe u osób uprawiających regularnie róŜne formy aktywności ruchowej
nadciśnienie występuje rzadziej niŜ u osób prowadzących siedzący tryb Ŝycia.
Zaleca się przede wszystkim wysiłki dynamiczne, jak marsze, biegi, jazdę na
rowerze, pływanie. Regularna aktywność fizyczna nie tylko obniŜa ciśnienie krwi,
ale takŜe wpływa korzystnie na ogólną sprawność ustroju, ułatwiając utratę
nadmiernej masy ciała oraz zmniejszając ryzyko choroby niedokrwiennej serca i
wydłuŜając okres przeŜycia.
5. NaleŜy zapewnić odpowiednią podaŜ potasu, wapnia i magnezu w diecie.
Wprawdzie badania epidemiologiczne przemawiają za odwrotną zaleŜnością
między spoŜyciem tych jonów a ciśnieniem tętniczym krwi, nie ma obecnie
pewnych dowodów wskazujących na celowość dodatkowego podawania potasu,
wapnia i magnezu w celu obniŜenia ciśnienia krwi. Nie dotyczy to oczywiście
sytuacji, w których jest ono wskazane z innych przyczyn, np. w celu
zapobieŜenia hipokaliemii u chorych otrzymujących leki moczopędne.
6. WaŜne znaczenie dla zmniejszenia ogólnego ryzyka chorób układu sercowo-
naczyniowego ma ograniczenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu
w diecie; pomoŜe to takŜe ograniczyć podaŜ kalorii, co moŜe mieć istotne
znaczenie dla zapewnienia właściwej masy ciała. NaleŜy teŜ zapewnić
odpowiednią ilość jarzyn i owoców, a takŜe ryb w poŜywieniu.
7. Bezwzględnie przeciwwskazane jest palenie papierosów.
Plik z chomika:
betty11
Inne pliki z tego folderu:
Kardiologia.rar
(69266 KB)
ekg.jpg
(25 KB)
zawal miesnia sercowego bez zalamka Q.jpg
(74 KB)
zawal sciany dolnej miesnia sercowego.jpg
(92 KB)
zawal sciany przednio-bocznej miesnia sercowego.jpg
(71 KB)
Inne foldery tego chomika:
Atlas
Chirurgia
Genetyka
Geriatria
Ginecologia
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin