1.doc

1.Ćwiczenia oddechowe.

Należą one do podstawowych ćwiczeń w kinezyterapii. Przy ich prowadzeniu należy pamiętać o ich dostosowaniu do możliwości pacjenta oraz fazy choroby. Są ważnym elementem każdej rehabilitacji ponieważ sprawność układu oddechowego ma znaczący wpływ na prawidłowe funkcjonowanie wszystkich układów organizmu.  [ A. Rosławski,         M. Woźniewski 1997 ] 

Celami oraz wskazaniami do terapii oddechowej u chorych na POChP jest:

• zwiększenie ruchomości stawów klatki piersiowej oraz przepony
• wzmocnienie mięśni oddechowych i wydechowych
• zwiększenie pojemności życiowej płuc
• udrożnienie drzewa oskrzelowego wypadku zalegania w nim śluzu
• korekcja postawy w obrębie układu oddechowego

Przed rozpoczęciem ćwiczeń oddechowych konieczne jest przeprowadzenie nauki  prawidłowego oddychania. Przy prowadzeniu wszystkich ćwiczeniach oddechowych należy zwrócić uwagę na wydech, który powinien być wykonany aż do całkowitego opróżnienia płuc oraz przedłużony. Technika prawidłowego oddychania opiera się na wdechu nosem a wydechu ustani w stosunku 1:2 lub jeśli jest to możliwe 1:3. Prócz długości faz cyklu oddechowego równie ważny jest tor oddechowy jakim jest tor przeponowy. Ponieważ podczas wdechu przepona kurczy się i spłaszcza a to zwiększa objętość klatki piersiowej oraz obniża w niej ciśnienie, co sprawia wciągnięcie większej objętości powietrza do płuc. Oddychanie przeponą to domena mężczyzn przez co kobietom jest trudniej skoordynować ruchy mięśni z wdechem. Problem ten można wyeliminować poprzez krótkie poinstruowanie chorego:

• pozycja wyjściowa: leżenie tyłem o kkd zgiętych w stawie biodrowym i kolanowym z stopami podpartymi o podłoże
• jedna ręka spoczywa na brzuchu tuż pod łukami żebrowymi, druga na klatce piersiowej
• ruch: podczas wdechu ( przez nos ) ręka ułożona na brzuchu powinna się unieść a podczas wydechu ( przez usta ) opaść, natomiast ręka spoczywająca na klatce piersiowej powinna bez względu na fazę oddechu pozostać w bezruchu

Dłoń która kontroluje ruchy przepony może z czasem posłużyć jako jeden z rodzajów oporu stawianego na przeponę podczas wdechu. Po umiejętnym opanowaniu ćwiczenia ucisk może być wywierany obiema rękami. Za inny rodzaj oporu może posłużyć ręka fizjoterapeuty lub woreczek z piaskiem. Do nauki oddychania torem przeponowym można użyć np. piłki. Pacjent obserwując ruchy piłki uczy się koordynacji wdechu z unoszeniem powłok brzusznych i wydechu wraz z ich opadaniem.

Zdjęcie 1. Kontrola oddychania torem przeponowym za pomocą piłki.

Ćwiczenia oddechowe można ułatwić lub utrudnić przez prowadzenie ich w różnych pozycjach ułożeniowych, które wprowadzają odmienne warunki dla pracy przepony:

• Leżenie tyłem z nogami ugiętymi i stopami opartymi na podłożu jest bardzo korzystną pozycją do ćwiczeń oddechowych, ponieważ zapewnia największe rozluźnienie ciała. Sprzyja to rozszerzalności klatki piersiowej. Ruch przepony przy wdechu jest lekko utrudniony z powodu oporu narządów jamy brzusznej, które w pozycji leżącej przemieszczają się w górę.

• W leżenie przodem klatka piersiowa jest uciśnięta ciężarem ciała, przez co utrudniony jest wdech natomiast ułatwiony wydech. Pozycja z reguły nie stosowana w POChP gdyż może prowadzić do napadu duszności.

• Leżenie bokiem stabilizuje jedną część klatki piersiowej a poprawia ruchomość drugiej części oraz stawia opór przez przesunięte trzewia dla tej części przepony która jest ustawiona bliżej podłoża.

• Leżenie tyłem w pozycji Trendeleburga ułatwia wydech a utrudnia wdech ze względu na brak rozluźnienia mięśni brzucha.

• Klęk podparty jest najefektywniejszą i najłatwiejszą pozycją do ćwiczeń oddechowych torem przeponowym.

• Pozycja siedząca zapewnia powiększenie się we wszystkich trzech kierunkach klatki piersiowej. Wskazana jest szczególnie do ćwiczeń oddechowych wspomaganych ruchami tułowia np. skłony lub skrętoskłony.

• Pozycja stojąca stwarza także warunki umożliwiające powiększenie się klatki piersiowej jak i dodatkowo ułatwia wdech. Ponieważ przesunięte lekko w dół narządy jamy brzusznej nie wytwarzają oporu dla obniżającej się przepony.

Ważnymi składnikami terapii oddechowej w POChP są ćwiczenia oddechowe z oporem. Opór podczas wdechu działa wzmacniająco na mięśnie wdechowe. Natomiast stawiany podczas wydechu na górne drogi oddechowe, zapobiega gwałtownemu spadkowi ciśnienia płucnego, dzięki czemu nie dochodzi do powstania zmian niedodmowych w płucach. Ćwiczenia wdechowe z oporem można przeprowadzić za pomocą aparatów odpowiednio do tego skonstruowanych. Najpopularniejszym z nich jest spirometr do ćwiczeń oddechowych. Pacjent siłą wdechu stara się unieść jak największą liczbę kul przez jak najdłuższy czas.  

Zdjęcie3. Spirometr do ćwiczeń oddechowych. Umożliwiający ocenę  wartości przepływu i objętości oddechowej.

                    Zdjęcie 2. Spirometr do ćwiczeń oddechowych.

Ćwiczenia wydechowe z oporem można przeprowadzić w dwojaki sposób pamiętając o zachowaniu komponenty prawidłowego oddychania przeponowego w której zmienia się tylko faza wydechu. Pierwsza strategia wydechu opiera się na wypuszczeniu powietrza przez tzw. „zasznurowane usta”. Usta powinny być lekko przymknięte, tak by dały się odczuć lekkie drgania warg pod wpływem wydmuchiwanego powietrza. Taki efekt uzyskuje się polecając dmuchanie na trzymaną w palcach chusteczkę higieniczną, tak aby kołysała się jak najdłużej w powietrzu lub po przez gwizdanie. Ponadto można zalecić dmuchanie na płomień świecy tak aby nie zgasł. Początkowo świeczka znajduje się w około 15 cm w odległości od ust, upływem dni odległość tę można stopniowo zwiększyć aż do 100 cm. Takie ćwiczenie wykonuje się przez około 3 minuty, zanim chory położy się spać. Drugą metodą jest wdmuchiwanie przez rurkę powietrza do naczynia z wodą. Celem ćwiczenia jest utrzymanie jak najdłużej powstających baniek w wodzie. Podczas obserwacji przez chorego tych baniek uczy się on równomiernego i spokojnego wydechu.                                                         Zdjęcie 4.Ćwiczenie wydłużonego                                                                                                 wydechu przez dmuchanie na chusteczkę.

Rysunek7.Ćwiczenie wydechowe z oporem.                                                                                           [A. Rosławski, M. Woźniewski 1997]

Ostatnią fazą ćwiczeń oddechowych powinien być efektywny kaszel. Powoduje on odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie. To ćwiczenie należy powtórzyć około 10 razy:

• pozycja wyjściowa: siad ze spuszczonymi nogami lub bierny z pochyleniem tułowia w przód
• głęboki wdech nosem a następnie energiczny wydech na który składa się około czterech kaszlnięć lub wymawianie „ r r r r r r r r r „ ( prowokacja kaszlu )

Rysunek 8. Efektywny kaszel: pokasływanie              Rysunek 9. Efektywny kaszel: wymawianie                                                                                na wydechu.                                                                „r” w czasie wydechu.                                                                                                                            [ A. Rosławski, M. Woźniewski 1997 ]                       [ A. Rosławski, M. Woźniewski 1997 ]                                                 

Gimnastyka oddechowa może przyjąć dowolną formę i być stosowana jako:

a)      ćwiczenia bierne

b)     ćwiczenia czynno-bierne

c)      ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd

d)     ćwiczenia wolne

e)      ćwiczenia z oporem dla obu faz ( wdech/wydech )

f)       nauka efektywnego kaszlu

Czas trwania ( 5 – 45 min ) zależy od możliwości pacjenta i jego potrzeb. Natomiast maksymalna liczba powtórzeń w serii wynosi  około 6 do 8 powtórzeń ( zbytnia intensywność prowadzi do hiperwentylacji ). Należy także zwrócić uwagę na wiek chorego. Im starszy pacjent tym poświęcamy większą uwagę na wydech a im jest on młodszy na wdech.

2. Trening fizyczny.

              Za podstawę rehabilitacji pulmonologicznej uważa się obecnie trening fizyczny. Ma on duży wpływ na aktywność życiową chorych na POChP ponieważ poprawia tolerancję wysiłku, która w przebiegu choroby może być znacznie ograniczona.

Przyczyny nietolerancji wysiłku w POChP:

• ograniczenie wentylacji
• upośledzenie wymiany gazowej i hipoksemia
• dysfunkcja serca
• dysfunkcja mięśni szkieletowych w szczególności mięśni oddechowych

Programy treningowe w rehabilitacji chorych na POChP powinny być jak najdłuższe ponieważ przynoszą większe i lepsze efekty. Dla osiągnięcia jak najlepszych korzyści fizjologicznych częstotliwość programu wskazana jest na minimum trzy razy w tygodniu z regularną kontrola sesji ćwiczeniowych. W celu uzyskania optymalnych efektów stosuje się ćwiczenia o większej intensywności, które prowadza do nasilenia duszności lub zmęczenia odpowiadającego 4-6 punktów w zmodyfikowanej skali Borga. Rzeczywisty czas treningu to przynajmniej 30 minut. W rehabilitacji pulmonologicznej stosuje się obecnie trening wytrzymałościowy w lub siłowy. W czasie treningu wytrzymałościowego dąży się do uzyskania intensywność wysiłku przekraczającego  60% szczytowej wydolności wysiłkowej chorego.

Sposób określania intensywności wysiłku na podstawie tętna:

      HR max = 220 – wiek w latach

rezerwa HR = max HR wysiłkowe - HR spoczynkowe

HR treningowe = HR spoczynkowe + 40-80 % rezerwa HR

Jeśli nie jest możliwe uzyskanie takiej intensywności można zastosować trening interwałowy w którym kilka krótszych sesji podzielonych jest odpoczynkami. Główną wartością treningu siłowego jest wpływ na masę i siłę mięśniową. Na sesje składają się 2-4 serie po 6-12 powtórzeń z obciążeniem od 50-85% siły maksymalnej. Połączenie tych dwóch form treningu jest najkorzystniejszą metodą leczenia dysfunkcji mięśni obwodowych w POChP. Można je przeprowadzić na cykloergometrze rowerowym lub bieżni. [ Rehabilitacja pulmonologiczna. Aktualne (2006) stanowisko American Thoracic Society i European Respiratory Society. Medycyna praktyczna 2006/10]

3. Ćwiczenia ogólnousprawniające lub ogólnokondycyjne.

              Bez względu na stadium choroby, każdy pacjent powinien brać aktywny udział w gimnastyce ogólnousprawniającej lub ogólnokondycyjnej. Ćwiczenia ogólno usprawniające lub ogólno kondycyjne są to ćwiczenia mające wpływ na cały organizm człowieka. Celem tych ćwiczeń w POChP jest;

• utrzymanie i wzmocnienie siły mięśni
• zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawach i pełnej długości mięśni
• utrzymanie dobrej czynności układu oddechowego
• profilaktyka i korekcja wad postawy z naciskiem na klatkę piersiową
• poprawienie krążenia
• rozwój sprawności ogólnej siły mięśniowej, gibkości i elastyczności

Gimnastyka ogólnousprawniającej lub ogólnokondycyjna składa się z trzech części: wstępnej, głównej i końcowej. W pierwszej części stosowane są ćwiczenia które w sposób sensowny przygotują narządy i duże grupy mięśniowe do wysiłku. Część środkowa służy do realizacji podstawowego celu. Część końcowa przez dawkowanie ćwiczeń oddechowych i relaksacyjnych ma doprowadzić do rozluźnienia mięśni oraz wyciszenia organizmu. Odpowiednim miejscem do przeprowadzenia takiej gimnastyki jest odpowiednio wyposażona sala na której będą się znajdowały różnego rodzaju przyrządy i sprzęt do ćwiczeń jak np: drabinki, piłki, laski, materace. Czas trwania gimnastyki powinien wynosić od 15 do 30 minut w 2-3 seriach po 5-10 powtórzeń. Ćwiczenia mogą przybierać formę indywidualną oraz grupową. Ta druga wydaje się być korzystniejsza z uwagi na możliwość przebywania chorego z innymi osobami o tych samych dolegliwościach. Takie warunki sprzyjają wymianie doświadczeń między chorymi oraz poprawiają ich samopoczucie gdyż wiedzą, że nie są sami w swoich cierpieniach

A1                                  A2

B1                                  B2

C1                                   C2

D1                                     D2

E1                                      E2

F                                        G  

H1                                       H2

Zdjęcia 5-19. Przykłady ćwiczeń stosowanych w gimnastyce ogólno usprawniającej                     chorych na POChP.

Fizjoterapeuta prowadzący gimnastykę powinien pamiętać o:

• zaplanowaniu z ćwiczącymi harmonogramu oraz zestawu ćwiczeń (dobór rodzaju i intensywności ćwiczeń do stanu chorych )
• objaśnianiu i pokazywaniu kolejnych ćwiczeń
• asystowaniu i pomaganiu choremu w wykonaniu prawidłowego ćwiczenia
• poinformowaniu grupy o konieczności zgłaszania dolegliwości podczas zajęć
• rozszerzeniu liczby ćwiczeń wraz z adaptacją do wysiłku
• zapewnieniu krótkiego odpoczynku po ćwiczeniach
• dostarczeniu chorym prostych opracowań, poradników zawierających opisy poszczególnych grup ćwiczeń i technik ich wykonania

4. Masaż klasyczny lub automasaż klasyczny ...