PROTOKÓŁ

z  oględzin  miejsca  wypadku  przy  pracy

Zespół powypadkowy w składzie:

1)     .................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz funkcja)

2)     .................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz funkcja)

w obecności ..................................................................................................................................

                                                        (imię i nazwisko oraz stanowisko)

przeprowadził w dniu ................................................, o godz. ....................................................

oględziny miejsca wypadku, któremu uległ (a)

......................................................................................................................................................

                                                        (imię i nazwisko poszkodowanego)

w dniu ........................................................, o godz. ....................................................................

Stwierdzono co następuje:

Sytuacja po wypadku: (podać dokładne miejsce z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, oświetlenie, stan nawierzchni, usytuowanie przedmiotów na stanowisku pracy, urządzeń itp.w terenie i miejscu wypadku itp.).

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opis wyposażenia poszkodowanego: (opis odzieży, obuwia, ochron osobistych z ewentualnym ich uszkodzeniem w związku z wypadkiem).

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpisy członków zespołu powypadkowego: 

1)      ..................................................................................

2)      ...................................................................................