4_6_wyjasnienia_swiadka.pdf
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………………………..…....
(pieczęć pracodawcy)
WYJAŚNIENIA
uzyskane od świadka
Dnia ................................ w ……….................….....……………………… o godz. …….…...
(data czynności) (miejscowość)
zespół powypadkowy powołany przez ..…………......................…............................................
..………………................................................……………................………………….………
w składzie: ................................................................……............……………..………..............
................................................................…...........………………..………...............
do zbadania wypadku zaistniałego w ...........……......................................... w dniu ..................
(miejscowość) (data)
uzyskał od Pani/Pana
*)
……………...............................................…………………………...
(imię i nazwisko)
zam. ……………………………………….....................................………………………….
(adres)
następujące informacje dotyczące wypadku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście informacji:
.......................................................................................................................................................
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......................................................................
.................................................... ......................................................................
(podpis świadka) (podpisy członków zespołu powypadkowego)
*)
niepotrzebne skreślić
o godz. ........................ .
Plik z chomika:
amok10
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