N9___zaświadczenie_o_stanie_zdrowia[1].pdf

(122 KB) Pobierz
Pieczêæ zak³adu opieki spo³ecznej
Pieczęć zakładu opieki społecznej .................................................., dnia ......................................
ZŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko ubezpieczonego (ej)...............................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................: Adres ..........................................................................
Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego seria ...................... nr ..............................................
1. ROZPOZNANIE
Choroba podstawowa ........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia – należy uwzględnić od kiedy (data, okres) i z jakiego powodu prowadzono
leczenie ,pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji (okres, nazwa zakładu), dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy :
N – 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydawane przez lekarza prowadzącego leczenie.
 
3. wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie
choroby podstawowej i chorób współistniejących
4.Ocena wyników leczenia i rokowania ) należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu
choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji)
5.Ubezpieczony(a) jest:
zdolny(a) : niezdolny(a) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta)
ZUS z powodu:
Załączniki :
...............................................................
podpis i pieczęć lekarza
N – 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydawane przez lekarza prowadzącego leczenie
19553757.001.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin