Imię i nazwisko
dziecka
Data urodzenia
1.
Adres
zamieszkania
Telefon
kontaktowy
2.
Adres placówki, do której uczęszcza dziecko
3.
Jednostka chorobowa
w języku polskim
4.
Struktura rodziny
5.
Rodzeństwo
(data urodzenia)
6.
Rodzaj stosowanego badania
7.
Badanie
w skali zachowań
- ogólny wynik- opis
8.
Badanie w skali rozwoju
– ogólny wynik – opis
Uwagi dotyczące diagnozy
9.
Aktualny poziom rozwoju na
podstawie badań psychologicznych
Wskazanie do
terapii z diagnozy
psychologicznej –
data badania
10.
Inne dysfunkcje:
– motoryczne
– sensoryczne
– pozostałe
11.
Zainteresowania
12.
Czy występuje epilepsja?
13.
Zachowania trudne:
– agresja
– autoagresja
– zaburzenia sensoryczne
14.
Czy zażywa leki psychotropowe?
15.
Sposoby porozumiewania się?
16.
Dodatkowe informacje
fokaaszara