wniosek o wydanie orzeczenia dla doroslych.pdf

wzór nr 1

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy: .............................

................................................................

Imię i nazwisko ................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................... PESEL ..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../....

Adres zameldowania (stały, czasowy) .............................................................................................................

Adres pobytu (korespondencyjny) ...................................................................................................................

...................................................................................................... telefon .......................................................

Do Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Warszawie

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*

szkolenia,

odpowiedniego zatrudnienia,

korzystania z rehabilitacji,

korzystania z systemu pomocy społecznej,

konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,

korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji.

korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 -Prawa o ruchu drogowym ze względu

na ograniczenia sprawności ruchowej

korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (jakich?) ................................

.....................................................................................................................................................................

uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego

uzyskania prawa do zamieszkania w oddzielnym pokoju (dotyczy osób niepełnosprawnych

poruszających się na wózkach inwalidzkich oraz osób, których niepełnosprawność wymaga

zamieszkiwania w oddzielnym pokoju)

Uzasadnienie wniosku:

1. sytuacja społeczna: stan cywilny .........................................., stan rodzinny .............................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

- wykonywanie czynności samoobsługowych

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

- poruszanie się w środowisku

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:

niezbędne / wskazane / zbędne* (właściwe zakreślić)

(jakiego?) ...................................................................................................................................................

3. sytuacja zawodowa: wykształcenie ............................................................................................................

zawód ........................................................ obecne zatrudnienie ...............................................................

miejscowość i data

- prowadzenie gospodarstwa domowego

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

Oświadczenia:*

1. Pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego:

renta / emerytura,*

od kiedy? ....................................................................................................................................................

2. Aktualnie toczy się / nie toczy się* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem

orzeczniczym, podać jakim ........................................................................................................................

3. Składałem(am) / nie składałem(am)* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnospraw-

ności, jeżeli tak, to kiedy ......................................., z jakim skutkiem ..................................................

.....................................................................................................................................................................

4. Mogę / nie mogę* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.

(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału

w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).

5. Posiadam ważne orzeczenie podać jakie .................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

które nie zawiera informacji, będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie

odrębnych przepisów.

6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,

konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie

o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem

świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM

FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE

NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego w ciągu miesiąca poprzedzającego

złożenie wniosku,

2. Posiadaną dokumentację medyczną,

3. inne dokumenty, podać jakie .....................................................................................................................

................................................................

podpis osoby zainteresowanej

lub jej przedstawiciela ustawowego

Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej

Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności przez ................................................................................................................................

..............................................................

................................................................

podpis osoby zainteresowanej

przez pracownika socjalnego

lub jej przedstawiciela ustawowego

* niepotrzebne skreślić

stwierdzenie własnoręcznego podpisu

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: