Złamania miednicy należą do grupy najcięższych obrażeń. Złamania miednicy poza podziałem na zamknięte i otwarte dzielimy na złamania:
Złamania z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej. Złamania z uszkodzeniem narządów moczowo-płciowych. Złamania z uszkodzeniem klatki piersiowej. Złamania dotyczące tylko miednicy.
Przyczyny uszkodzeń miednicy: gwałtowny skurcz mięśni; uraz bezpośredni – zgniecenie, przejechanie; uraz pośredni – przeniesienie siły urazu działającego na kończyny np. skok z wysokości, uraz komunikacyjny typu „deski rozdzielczej”.
Rodzaje złamań: złamania izolowane – dotyczą najczęściej jednej kości. Złamania kości łonowej, kości kulszowej lub talerza kości biodrowej bez przemieszczenia odłamów – wymagają leżenia w łóżku ok. 6 tygodni. złamania wielomiejscowe – większość złamań kości łonowych i kości kulszowych mogą się łączyć z uszkodzeniem stawów krzyżowo-biodrowych lub złamaniami kości biodrowej z jej przemieszczeniem. złamania złożone – połączone z nadwichnięciem i zwichnięciem odłamów – uszkodzenie pierścienia miednicy.
Objawy złamania miednicy: ból samoistny w okolicy uszkodzenia, nasilający się w czasie próby ruchu bolesność w czasie próby rozchylania lub ściskania talerzy biodrowych; skrócenie kończyny dolnej (złamanie z przemieszczeniem odłamów) po stronie przemieszczenia; zniekształcenie obrysów miednicy; zatrzymanie moczu – w przypadku uszkodzenia cewki moczowej.
Powikłania: wstrząs – przy poważniejszych uszkodzeniach miednicy; uszkodzenie pęcherza moczowego i cewki moczowej – przy obustronnych złamaniach gałęzi kości łonowych;
Leczenie: Zachowawcze – w przypadku złamań miednicy prostych, bez powikłań. Zaleca się leżenie w łóżku przez okres ok. 4 tygodni w ułożeniu zmniejszającym napięcie mięśni, podawanie leków przeciwbólowych.
Złamania połączone z przemieszczeniem odłamów wymagają nastawiania wyciągiem lub ręcznego nastawiania. Po nastawieniu zakłada się na kończyny i miednicę opatrunek gipsowy na okres 6-8 tygodni. Zespołowe leczenia operacyjne (ortopeda, chirurg ogólny, urolog) – w złamaniach powikłanych uszkodzeniami narządów jamy brzusznej lub miednicy.
Złamania szyjki kości udowej. Stanowią one uszkodzenia typowe dla wieku starczego w związku z rzeszotnieniem kości, osłabieniem mięśni i zmniejszeniem sprawności. Najczęściej dochodzi do złamań z przemieszczeniem odłamów.
Podział złamań: złamanie podgłowowe – rokujące najgorzej; złamanie przezszyjkowe; złamanie przykrętarzowe – rokujące najlepiej.
Objawy: ból w okolicy stawu biodrowego; skrócenie długości względnej; rotacja zewnętrzna;
Złamanie szyjki zaklinowane (bez przemieszczenia) - może powodować nieduże bóle w czasie chodzenia, z tego powodu może być początkowo przeoczone, a rozpoznane dopiero po rozklinowaniu odłamów.
Leczenie: Kończyna zostaje bez opatrunku gipsowego, zabezpiecza się ją przed rotacją zewnętrzną szyną lub łuską gipsową. Można stosować leczenie czynnościowe na wyciągu szkieletowym z niewielkim obciążeniem, aby nie rozciągnąć odłamów. W pierwszych dniach po złamaniu zaleca się: ćwiczenia czynne stopy; ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego; ćwiczenia kontralateralne; ćwiczenia zginania i prostowania w stawie biodrowym i kolanowym; Po 2-3 tygodniach – ruchy przywodzenia i odwodzenia (ruchy rotacyjne pod koniec usprawniania). Po 4 tygodniach – nauka chodzenia z odciążeniem kończyny (chód dwutaktowy z naprzemienną symetryczną pracą mięśni kończyn górnych).
Złamanie szyjki z przemieszczeniem: bolesność przy próbach ruchu w stawie biodrowym; ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu; skrócenie kończyny – przy dużym przemieszczeniu odłamów.
Leczenie: Leczenie zależy od typu złamania, wieku i stanu ogólnego pacjenta.
1. Zachowawcze (wyjątkowo); Opatrunek gipsowy obejmuje miednicę i sięga do kostek.
Dobór ćwiczeń w początkowym okresie: ćwiczenia czynne stopy; ćwiczenia izometryczne mięśni objętych gipsem; ćwiczenia kontralateralne; ćwiczenia oddechowe; ćwiczenia ogólnousprawniające.
Dobór ćwiczeń po zdjęciu gipsu: ćwiczenia bierne; ćwiczenia czynno-bierne; ćwiczenia wspomagane; ćwiczenia w odciążeniu, w odciążeniu z oporem; ćwiczenia z oporem; nauka chodu.
2. Operacyjne zespolenie odłamów przy zastosowaniu gwoździ, płyt metalowych, śrub (u osób młodych) lub wszczepienie endoprotezy całkowitej lub częściowej w zależności od wieku chorego. Postępowanie po zespoleniu metalem złamania szyjki: obciążenie ok. 10-12 tygodni po zabiegu; obraz RTG wyznacza czas obciążenia kończyny;
Powikłania zespolenia kości: brak zrostu szyjki kości udowej; rozwijająca się martwica głowy kości udowej (niszczenie stawu biodrowego) – endoproteza;
Zasadą postępowania ortopedycznego jest jak najszybsze uruchomienie, spionizowanie i umożliwienie pacjentowi chodzenia.
Rehabilitacja po bezcementowej protezoplastyce stawu biodrowego.
I etap (do 1 tygodnia) leżenie na plecach z lekko ugiętym stawem biodrowym; ćwiczenia przeciwzakrzepowe – zginanie i prostowanie stóp; ćwiczenia izometryczne mięśni uda i mięśni pośladkowych, bez unoszenia miednicy; ćwiczenia czynne stawu biodrowego i kolanowego z przesuwaniem pięty po podłożu (po ustąpieniu bólu); ćwiczenia wspomagane mięśni odwodzicieli stawu biodrowego; pionizacja – obciążenie kończyny do 20 kg;
II etap (do 2 tygodnia) ćwiczenia jak wyżej + leżenie przodem – zginanie stawu kolanowego; ćwiczenia z oporem mięśni uda; ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowniki i odwodziciele stawu biodrowego; Po ok. 6 tygodniu – zwiększenie siły obciążenia do ok. 40 kg. Pełne obciążenie kończyny – między 4 a 6 miesiącem od operacji. Warunki obciążenia biodra: bezbolesność operowanego biodra; dobry zakres ruchu w operowanym stawie; ujemny objaw Trendelenburga; prawidłowy obraz RTG;
Postępowanie rehabilitacyjne po cementowej protezoplastyce stawu biodrowego: usprawnianie w drugiej dobie po zabiegu; pionizacja w czwartej dobie po zabiegu; stopniowe obciążanie w 7 dobie po zabiegu;
NIE WOLNO (w okresie pooperacyjnym): krzyżować nóg, zakładać nogi operowanej na zdrową, klękać, podnosić całej nogi w górę podczas leżenia na plecach,
Złamanie kości goleni.
Podział złamań: Złamanie górnej przynasady kości piszczelowej – mechanizm bezpośredni (złamanie otwarte) lub mechanizm pośredni (złamanie zamknięte). Najniebezpieczniejsze są złamania otwarte i uszkodzenia skóry (grozi infekcją).
Objaw; ból w okolicy złamania; pogrubienie obrysu stawu kolanowego; obecność płynu w stawie kolanowym; ograniczenie ruchomości w stawie kolanowym; Leczenie – unieruchomienie w opatrunku gipsowym stopowo-udowym. Złamania trzonu kości piszczelowej – rozróżniamy złamanie poprzeczne (mechanizm zgięcia), skośne (mechanizm odwiedzenia lub przywiedzenia) oraz spiralne (mechanizm skręcenia). Złamania nastawia się doraźnie zachowawczo. Po nastawieniu odłamów kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym stopowo-udowym. Leczenie operacyjne – jeżeli złamania trudno nastawić lub nastawienie utrzymać (złamania skośne, spiralne lub złamania wielomiejscowe).
Złamania dolnej przynasady i złamania kostek – należą do najczęstszych obrażeń narządu ruchu. Objawy: ból w okolicy stawu skokowo goleniowego; pogrubienie obrysów; ból przy obmacywaniu; ograniczenie ruchów; wyczuwalne tarcie odłamów; Leczenie – nastawienie złamania w sposób odwrotny do mechanizmu jego powstania. Unieruchomienie w opatrunku stopowo-udowym. Ogólne wskazówki do usprawniania.Okres początkowy: ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, trójgłowego i pośladkowych; ćwiczenia ułożeniowe – kończynę z gipsem unosi się do góry (poprawa krążenia); ćwiczenia ogólnousprawniające.
Usprawnianie po zdjęciu gipsu: ćwiczenia w stawie kolanowym ćwiczenia czynno-bierne, wspomagane i samowspomagane; ćwiczenia w odciążeniu, odciążeniu z oporem.
Choroby wieku dziecięcego. Przyczyną zmian martwiczych jest pozbawienie tkanek dopływu krwi. Do zaburzeń w ukrwieniu może dojść u rosnących dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym, co predysponuje do powstania zmian martwiczych.
Przyczyny niedokrwienia: następstwa przeciążenia chrząstki; mechaniczne zaciśnięcie naczyń; zatory; wady rozwojowe; urazy, mikrourazy; zmiany hormonalne;
Objawy początkowe – dyskretne bóle i oszczędzanie uszkodzonej okolicy. Wyraźne dolegliwości, przykurcze oraz zmiany radiologiczne występują dopiero w pełni rozwoju procesu chorobowego. Martwicza część tkanki kostnej po powrocie ukrwienia stopniowo ulega wessaniu, a następnie regeneracji. Tworząca się nowa tkanka kostna jest wrażliwa na ucisk i odkształcenie. Przy niewłaściwym leczeniu nasada może ulec trwałemu zniekształceniu i stać się przyczyną kalectwa.
Choroba Perthesa jest to aseptyczna martwica głowy kości udowej występująca u dzieci przed wiekiem dojrzewania, tj. w wieku 4-10 lat, wyjątkowo rzadko w wieku 2-12 lat. Najczęściej przypada na 5-7 rok życia dziecka. W około 80% martwica aseptyczna występuje u chłopców, w 10% obustronnie. PRZYCZYNA. Etiologia powstania choroby nie została wyjaśniona w sposób jednoznaczny. Wielu autorów uważa, że przyczyną uszkodzenia naczyń i rozwoju zmian martwiczych jest podłoże urazowe (przeciążania kończyny).
W pierwszym okresie schorzenie przebiega bezobjawowo, czasem rozpoczyna się utykaniem lub bólem stawu kolanowego, rzadziej biodrowego. Pojawiają się lub nasilają po zmęczeniu, a ustępują po wypoczynku
Objawy choroby: Ograniczenie odwodzenia. Ograniczenie rotacji wewnętrznej. Ograniczenie zginania. Ograniczenie lub brak przeprostu w stawie biodrowym (ustępuje po kilku dniach leżenia). Przykurcze zgięciowo-przywiedzeniowe. Wychudzenie mięśni kończyny dolnej, szczególnie uda i pośladka (mięsień czworogłowy i pośladkowy wielki) – przy zmianach zaawansowanych. Chód utykający. Objaw kolanowy – powstaje na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości oraz zahamowania wzrostu na długość w obrębie chrząstki nasadowej – niewielkie skrócenie bezwzględnej długości uda. Objaw Trendelenburga. Badaniem sonograficznym stwierdza się – na początku i w okresie zaostrzeń obecność wysięku w stawie biodrowym. Objawy radiologiczne pojawiają się z pewnym opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych.
Proces choroby trwa od 2 do 3 lat i dzielimy go na cztery okresy: I okres – objawów prodromalnych – trwa około 2-3 miesiące. Występuje okresowe utykanie, bóle i ograniczenie ruchów. Zmiany obejmują tylko części miękkie w postaci obrzęku i niewielkich reakcji zapalnych w błonie maziowej i torebce. Radiologicznie stwierdza się „odwapnienie”.
II okres – martwicy – trwa od ok. 4 miesięcy do 6-18 miesięcy i dłużej. Występują bóle, ograniczenie ruchów, przykurcze. Dominuje proces nekrotyzacji jądra oraz chrząstki nasadowej. Proces martwiczy obejmuje całą głowę kości udowej. Radiologicznie pojawia się fragmentacja jądra kostnego głowy kości udowej. III okres – regeneracji - trwa od 1 do 6 lat, okres przebudowy i zdrowienia – cechuje się zastępowaniem obumarłej tkanki kostnej i chrzęstnej przez nową tkankę. IV okres – wyleczenia lub zmian utrwalonych – cechuje się całkowitą przebudową struktury kostnej nasady z zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej lub przy nieodpowiednim leczeniu z jej zniekształceniem. Mogą występować ograniczenia ruchów, przykurcze. Leczenie ma na celu utrzymanie prawidłowego kształtu i centrowania głowy kości udowej z zachowaniem jak najlepszego zakresu ruchów biodra. W leczeniu zasadniczą rolę odgrywa odciążenie chorego stawu w celu uchronienia głowy kości udowej przed zgniataniem i stworzenia najlepszych warunków do odbudowy.
Formy odciążenia. leżenie z bezwzględnym zakazem chodzenia, stania i klękania (od 0,5 do 1 roku); wyciąg pośredni np. kamaszkowy (w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia); opatrunek gipsowy – stosuje się w wyjątkowych sytuacjach w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia; ortezy przenoszące ciężar ciała bezpośrednio na guz kulszowy (aparat szynowo-opaskowy z koszem biodrowym); chodzenie o laskach. W aparatach odciążeniowych chory chodzi aż do czasu ukończenia pełnej przebudowy górnej nasady udowej. Leczenie trwa 2-3 lata. Najważniejszą rolę odgrywa fizjoterapia - ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne – głównie odwodzenia i rot. wew.. Fizykoterapia: laseroterapia; masaże wirowe; masaże podwodne.
Leczenie operacyjne może być wskazane dla przywrócenia zborności stawu, gdy zniekształcona głowa kości udowej występuje poza panewkę (tzw. objaw ryzyka głowy kości udowej) oraz dla uzyskania przekrwienia głowy kości udowej. Choroba Osgood-Schlattera jest to jałowa martwica głowy kości piszczelowej. Rozwija się u chłopców w okresie pokwitaniowego skoku wzrostowego między 12-15 rokiem życia i może występować jedno lub obustronnie. Trwa od kilku miesięcy do około 2 i więcej lat, przebieg jej jest zazwyczaj łagodny z okresowymi zaostrzeniami. PRZYCZYNA. Najczęściej uraz (naderwanie jądra kostnienia). OBJAWY. dolegliwości bólowe w okolicy guzowatości piszczeli nasilające się po wysiłkach (biegi, skoki itp.); obrzęk w okolicy guzowatości piszczeli; wzmożenie ucieplenia; bolesność uciskowa; rzadko zaczerwienienie. LECZENIE. Stosuje się leczenie objawowe. W okresie zaostrzeń należy unikać forsowania kończyny (skoków, biegów), ograniczyć zginanie kolana w pełnym zakresie. Zaleca się plastrowanie kolana (przednia powierzchnia) lub zakładanie opaski elastycznej. Przy dużej bolesności – unieruchomienie kończyny łuską gipsową lub aparatem ortopedycznym z możliwością chodzenia. Choroba polega na szpotawym ustawieniu piszczeli spowodowanym zaburzeniami w obrębie przyśrodkowego kłykcia głowy kości piszczelowej. Etiologia nie jest całkowicie jasna. Jako przyczynę wymienia się jałową martwicę, zmiany degeneracyjne, zaburzenia rozwojowo-wzrostowe chrząstki nasadowej. Choroba występuje w dwóch postaciach: Postać dziecięca – najczęściej obustronna między 1 a 3 rokiem życia. Charakteryzuje się łukowatym zgięciem i torsją goleni. Dochodzi do rozciągnięcia więzadła pobocznego strzałkowego i wyrównawczej stopy płasko-koślawej. Postać młodzieńcza – najczęściej jednostronna między 6 a 13 rokiem życia. Zniekształcenie jest bardziej nasilone. Badanie kliniczne ujawnia obniżenie wysokości kłykcia przyśrodkowego piszczeli. Leczenie zachowawcze. Leczenie polega na stosowaniu aparatów ortopedycznych obejmujących całe kończyny dolne. Powinny one być stosowane do chodzenia w celu pobudzenia chrząstki wzrostowej okolicy bliższej przynasady piszczeli do prawidłowego wzrostu. Leczenie operacyjne. Powinno być podjęte wobec nieskuteczności stosowania aparatów ortopedycznych i przy przekroczeniu granicznej wartości kąta zgięcia między płaszczyzną przynasady a osią piszczeli. Jałowa martwica guza piętowego Choroba najczęściej rozwija się między 5 a 16 rokiem życia, po przciążeniach guza piętowego, tj. po dłuższych marszach, biegach, większych wysiłkach fizycznych. Objawy. obrzęk w okolicy guza piętowego; ból guza piętowego; tendencje do końskiego ustawienia stopy i ograniczenia zgięcia grzbietowego; utykanie; Leczenie. Polega na odciążeniu guza piętowego, zakazie dłuższego chodzenia, marszów i skoków. Odciążenie polega na podwyższeniu obcasa o ok. 2-3 centymetry oraz stosowaniu wkładki pod guz piętowy z mikrogumy amortyzującej wstrząsy. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
Istotą schorzenia jest zmniejszenie wytrzymałości chrząstki wzrostowej kości udowej. Dochodzi do powolnego zsuwania się nasady kości udowej tj. głowy w stosunku do przynasady tj. szyjki kości udowej. Głowa kości udowej ześlizguje się do tyłu i dołu względem szyjki, wymuszając zgięciowo-odwiedzeniowe ustawienie biodra.
Choroba występuje najczęściej u dzieci dorastających pomiędzy 10 a 14 rokiem życia, częściej u chłopców niż u dziewcząt. Czas trwania choroby ok. 2-3 lata. Etiologia – nie jest jednoznaczna. Współcześnie przyjmuje się, że w występowaniu choroby dużą rolę odgrywają: wiek, masa ciała, przemiany hormonalne okresu dojrzewania i przeciążenia okolicy bioder. Najbardziej narażone są dzieci z nadwagą. Objawy choroby. bóle biodra, uda lub kolana – nasilające się w czasie chodzenia; utykanie; ograniczenie ruchów stawu biodrowego; stopniowo kończyna ustawia się w rotacji zewnętrznej; skrócenie kończyny – przemieszczenie ku górze i ku tyłowi krętarza większego; ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i przeprostu; może wystąpić zwiększenie przywiedzenia; zgięcie biodra odbywa się torem zgięciowo-odwiedzeniowym w rotacji zewnętrznej. O rozpoznaniu choroby decyduje badanie radiologiczne obydwu bioder. Leczenie. Leczenie bezoperacyjne nie jest praktycznie możliwe. Główną zasadą postępowania jest jak najwcześniejsze wykrycie złuszczenia i zastosowanie wczesnego leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne polega na stabilizacji zreponowanej głowy kości udowe...
kot_fredek