OŚWIADCZENIE SPRAWCY WYPADKU
Poszkodowany
Numer rejestracyjny pojazdu…………………………………………………….
Marka i model pojazdu…………………………………………………………..
Imię i nazwisko…………………………………………………………………..
Numer telefonu…………………………………………………………………..
Adres…………………………………………………………………………….
Prawo jazdy numer i seria………………………………………………………..
Polisa OC………………………………………………………………………..
Sprawca wypadku
Ja, niżej podpisany (imie i nazwisko sprawcy)…………………………………
zamieszkały (adres sprawcy) ……………………………………………………
kierując pojazdem marki…………………………………………………………
numer rejestracyjny……………………………………………………………..
posiadając prawo jazdy seria i numer……………………………………………
wydane przez…………………………………………………………………….
spowodowałem w dniu ………………..ok.godz. …………… w miejscowości ………………………………wypadek z własnej winy. Oświadczam jednocześnie, iż pojazd,
którym kierowałem ma ważne ubezpieczenie obowiązkowe OC, polisa
nr…………………………………………………………………………………
wydana przez (nazwa zakładu ubezpieczeń) ……………………………………
ważna od…………………..……… do……………………………………….
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i w stanie pełnej świadomości.
Data……………………………
Czytelny podpis sprawcy……………………………………………
SZKIC SYTUACYJNY
OPIS ZDARZENIA
poszkodowany sprawca
podpis podpis
Miejscowość…………………… dn. ……………….
tadeusz1964