Oświadczenie Lekarza Ja, niżej podpisany oświadczam ze, Szczepionka (tutaj nazwa szczepionki)_________ Wyprodukowana przez:_____________________ Seria i numer:_____________________________ Zawierająca następujące składniki:____________ ________________________________________ Zastosowana jest, celem zapobiegnięcia: (nazwa choroba) _____________________________________________ Ta szczepionka wolna jest od wszelkich zanieczyszczeń i aplikuje ja dzisiaj Panu/Pani/Dziecku (imię nazwisko, data urodzenia) _______________________________________________ Zapewniam, ze zastosowana szczepionka jest absolutnie bezpieczna i nie zagraża życiu ani zdrowiu. Nie powoduje żadnych bezpośrednich szkód ani tez późniejszych komplikacji zdrowotnych takich jak paraliżu, uszkodzenie mózgu, ślepoty, gruźlicy, rakowym owrzodzeniem w miejscu zaszczepienia lub gdzie indziej, uszkodzenia nerek, zapalenia wątroby prowadzących do śmierci lub tez nie. Zapewniam ze zaaplikowana szczepionka przez _____ lat zabezpiecza przed ta wyżej wymieniona choroba. W przypadku wystąpienia w/w choroby przed tym okresem, zobowiązuję się do dobrowolnej wypłaty (bez procesu sadowego) odszkodowania w wysokości 40 tys. PLN. W przypadku wystąpienia psychicznych lub fizycznych powikłań w związku z dzisiejszym zaszczepieniem, zobowiązuje się, poszkodowanemu / ej lub rodzinie wypłacić odszkodowanie w wysokości ___________ PLN (słownie)___________________________ bez odwlekania i wzywania sądów ______________ (miejsce i data) ____________________ Podpis i pieczątka lekarza
elso10