Uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego i jego leczenie.pdf

Posterior cruciate ligament injuries

and its treatment

Uszkodzenia wiæzadÆa krzyºowego tylnego i jego leczenie

Grzegorz Adamczyk

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie

WiæzadÆo krzyºowe tylne (WKT) jest strukturå ana-

tomicznå stanowiåcå gÆówny ogranicznik tylnego

przemieszczenia ko¥ci piszczelowej wzglædem ko¥ci

udowej. Funkcjonalnie moºna je podzieliì na kilka

czæ¥ci, z których najwaºniejsze så: pæczek przed-

nio-boczny i pæczek tylno-przy¥rodkowy. Pæczek

przednio-boczny napina siæ przy kolanie zgiætym do

90°, tylno-przy¥rodkowy przy kolanie zgiætym do

30°. WKT ma 38 mm dÆugo¥ci, okoÆo 13 mm ¥red-

nicy, jest poÆoºone wewnåtrzstawowo, ale na ze-

wnåtrz bÆony maziowej, którå wpukla od tyÆu do

stawu tak, ºe tworzy ona grubå warstwæ synowialnå

przykrywajåcå WKT z trzech stron.

Dodatkowymi elementami tylnego kompleksu

wiæzadÆowo-torebkowego stawu kolanowego så wiæ-

zadÆa Æåkotkowo-udowe przednie (Humphreya)

i tylne (Wrisberga). WiæzadÆo Wrisberga rozpoczy-

na siæ na rogu tylnym Æåkotki bocznej, tylnym brze-

gu ko¥ci piszczelowej, przechodzi sko¥nie i ku tyÆo-

wi od WKT i ma swój osobny koñcowy przyczep na

ko¥ci udowej, moºe mieì grubo¥ì do 50% WKT,

przeciætnie 20%. WiæzadÆo przednie Humphreya

zaczyna siæ na rogu tylnym Æåkotki bocznej, prze-

biega wzdÆuº przedniego brzegu WKT i przyczepia

do kÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci udowej. Przy

uszkodzonym WKT wiæzadÆa te majå pewne zna-

czenie w redukowaniu objawu szuflady tylnej.

WKT jest grubsze od WKP, ale jego parametry me-

chaniczne u ludzi mÆodych obciåºenia koñcowe

1627 ± 491N i sztywno¥ì liniowa 204 ± 66 N så

zbliºone do WKP, wg Harnera påczek przed-

nio-boczny ma 2,5x wiækszå wytrzymaÆo¥ì niº tyl-

no-przy¥rodkowy i 5x wiækszå od wiæzadeÆ Æåkotko-

wo-udowych.

Wg Butlera WKT odpowiada za 95% siÆy blokujåcej

tylnå transpozycjæ ko¥ci piszczelowej w szufladzie

tylnej. Uszkodzenie elementów kompleksu tylnego

powoduje narastanie niestabilno¥ci szpotawiåcej

i zwiækszenie rotacji zewnætrznej piszczeli, co zabu-

rza tzw. screw-home mechanism, w którym pi-

szczel rotuje siæ na zewnåtrz, gdy kolano zbliºa siæ

do peÆnego wyprostu. Wg Skyhara bardzo zwiæksza

to obciåºenie styczne w stawie rzepkowo-udowym

i przednio-przy¥rodkowym przedziale stawu kola-

nowego powodujåc jego stopniowe uszkodzenie.

W WKT jest do¥ì trudno ustaliì punkty izomet-

ryczne, wydaje siæ, ºe najbliºszy izometrii przyczep

udowy stanowi punkt w miejscu przeciæcia siæ linii

w 1/3 pomiædzy dalszym brzegiem chrzåstki stawo-

wej i brzegu bliºszego bruzdy miædzykÆykciowej na

godzinie 2 dla kolana prawego i 10 dla kolana

lewego.

Doniesienia na temat czæsto¥ci wystæpowania

uszkodzenia WKT bardzo siæ róºni, od 1 40% os-

trych urazów stawu kolanowego. Fanelli obserwo-

waÆ uszkodzenia WKT u 38,3% pacjentów z ostrym

urazem kolana, tylko 3% miædzy nimi stanowiÆy

uszkodzenia izolowane, pozostaÆe to byÆy urazy

wielowiæzadÆowe. Shelbourne obserwowaÆ tylko 8%

uszkodzeñ WKT w urazach ostrych. Do uszkodze-

nia WKT dochodzi najczæ¥ciej przy urazach o du-

ºej intensywno¥ci sportowych, motocyklowych itp.

Najczæstszym mechanizmem urazowym jest przy-

Æoºenie skierowanej ku tyÆowi siÆy do nasady

bliºszej piszczeli, niekontrolowany przeprost itp.

W badaniu klinicznym najistotniejszy objaw stano-

wi test szuflady tylnej w zgiæciu kolana do 90°,

zwracajåc szczególnå uwagæ na to, by zawsze po-

równywaì badanie kliniczne obu nóg i przed bada-

niem doprowadziì koñczynæ do pozycji neutralnej

uwzglædniajåc fizjologiczne wysuniæcie piszczeli

1 cm ku przodowi spod ko¥ci udowej. Zwiækszenie

rotacji zewnætrznej stopy ponad 10 15°, w porów-

naniu z nogå zdrowå, jest patognomoniczne dla

uszkodzenia struktur rogu tylnego.

Urazy WKT mogå byì ostre lub zastarzaÆe, przed-

stawiono 4-stopniowy podziaÆ wg Coopera.

Ze wzglædu na grube pokrycie maziówkowe WKT

ma znacznie wiækszy potencjaÆ do samoistnego go-

jenia, niº WKP i w znacznej czæ¥ci przypadków

ulega wygojeniu. Ze wzglædu na ten fakt, jak i oba-

wæ przed zwóÆknieniem stawu w przypadku opera-

cji na ostro zaleca siæ przyjæcie postawy wyczeku-

jåcej i przez 6 tygodni raczej nie ma wskazañ do re-

62 Wiosna 2002

Posterior cruciate ligament injuries

konstrukcji WKT. Wyjåtek mogå stanowiì zÆoºone

urazy z uszkodzeniem struktur rogu tylnego, któ-

re szybko bliznowaciejå i po 2 3 tygodniach pro-

blem stanowi ich identyfikacja i skuteczna reinser-

cja. Czæ¥ì autorów uwaºa to za wskazanie do przy-

spieszenia decyzji operacyjnej.

MateriaÆem do przeszczepu mogå byì zarówno allo-

jak i autoprzeszczepy. Zastosowanie znajdujå allo-

przeszczepy ¥ciægna Achillesa z blokiem kostnym,

przeszczepy wiæzadÆa wÆasnego rzepki z dwoma

blokami kostnymi, zÆoºone ¥ciægna miæ¥ni smukÆe-

go i póÆ¥ciægnistego oraz miæ¥nia prostego uda.

Czæsto stosowane autoprzeszczepy to: przeszczepy

wiæzadÆa wÆasnego rzepki z dwoma blokami kostny-

mi, zÆoºone ¥ciægna miæ¥ni smukÆego i póÆ¥ciægni-

stego oraz miæ¥nia prostego uda.

Zaletå alloprzeszczepów jest nie uszkadzanie chorej

koñczyny, znaczne rozmiary, wadami moºliwo¥ì

transmisji chorób (ostatnio praktycznie wyelimino-

wana), wysoki koszt, moºliwo¥ì indukowania odpo-

wiedzi immunologicznej. W rekonstrukcjach WKP

bardzo dobre i dobre wyniki w autoprzeszczepach

stwierdza siæ w okoÆo 94% przypadków, w alloprze-

szczepach w 86%.

Przez caÆe lata za zÆoty standard uwaºana byÆa art-

roskopowa technika operacyjna z uºyciem pojedyn-

czego pasma rekonstruujåca jedynie pæczek przed-

nio-boczny. Opisano technikæ tego zabiegu ze

szczególnym naciskiem podkre¥lajåc konieczno¥ì

staÆej kontroli zarówno artroskopowej jak i radiolo-

gicznej miejsca wyprowadzenia kanaÆu piszczelowe-

go w tylnym aspekcie ko¥ci piszczelowej, ze

wzglædu na moºliwo¥ì uszkodzenia pæczka naczy-

niowo-nerwowego goleni. Ostatnio, coraz po-

wszechniejsza staje siæ rekonstrukcja WKT z uºy-

ciem dwu pasm, odtwarzajåcych dwa pæczki wiæ-

zadÆa przednio-boczny napinany w zgiæciu 90°

i tylno-przy¥rodkowy napinany w zgiæciu 30°, gdyº

tylko takie postæpowanie przybliºa nas do biome-

chaniki oryginalnego wiæzadÆa.

W pracy omówiono szczegóÆowo technikæ operacyj-

nå artroskopowej rekonstrukcji WKT z uºyciem

uformowanego w literæ V zdwojonego pasma

¥ciægna miæ¥nia prostego uda, która jest preferowana

w CMC. Przedstawiono takºe moºliwe, opisane

w literaturze powikÆania takie jak ograniczenie

zakresu ruchu, pooperacyjna niestabilno¥ì, przedni

ból kolana, martwica kÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci

udowej, powikÆania naczyniowe i nerwowe i pokrót-

ce ich przyczyny i moºliwo¥ci leczenia.

[Acta Clinica 2002 2:62-76]

Summary

Posterior cruciate ligament is a main restraint of po-

sterior translation of tibia. PCL acts primarily as two

functional separate bundles, with anterolateral por-

tion acting predominantly in flexion and a postero-

medial acting predominantly in extension. The lin-

ear stiffness of the anterolateral bundle is 2,5 times

greater than that of the posteromedial bundle and

menisco-femoral ligaments. The strength and stiff-

ness of the anterolateral component of PCL has sig-

nificant implication for ligament reconstruction.

PCL is a main component of functional entity of

posterolateral anatomical structures of the knee joint

composed of two parts: posterolateral complex of the

knee in terms of the superficial lateral collateral lig-

ament and deep ligament complex, which include

the arcuate ligament, popliteus tendon, fabellofibu-

lar ligament and the posterolateral capsule so cal-

led posterior complex ligaments. The main mecha-

nisms are high velocity injuries, e.g. hyperextension

or fall on flexed knee and direct trauma of proximal

tibia. Incidence of PCL injury is reported to be from

1 40% of acute knee injuries, in 42% of patients

with haemarthrosis occurs PCL lesion. A total of

45,9% of PCL injuries were combined ACL/PCL

tears, 41,2 PCL/PLC tears and only 3% were isola-

ted PCL tears. The base of diagnosis is a clinical in-

vestigation, and the most accurate clinical test to

evaluate the PCL injury is the posterior drawer at

90° of flexion performed with the patient supine. In-

creased external rotation of 15° or more at 30° of

knee injury is considered diagnostic for posterior la-

teral complex injury.

Main classification of PCL injury and simplified

schema of decision-making used in CMC are pre-

sented. Graft selection options available are com-

mented. Two basic operative techniques have been

described in details: an arthroscopic single bundle

(that might be simplified by a mini-open posterior

approach inlay proposed by Clancy) and an arthro-

scopic double-bundle method with the use of V

shaped rectus femoris ligament graft preferred in

CMC.

Complications and pitfalls were also commented,

including loss of motion, persistent instability, ante-

rior knee pain, osteonecrosis of medial femoral con-

dyle, infection, vascular and neurological problems

and a brief comment, how to avoid them was given.

[Acta Clinica 2002 2:62-76]

Key words: posterior cruciate ligament reconstruc-

tion, knee arthroscopy, double bundle technique

SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe tylne stawu

kolanowego, rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego

tylnego, artroskopia stawu kolanowego, technika

dwóch pæczków

Tom 2, Numer 1 63

Acta Clinica

The posterior cruciate ligament (PCL)

has been a subject of many controversies.

Basic research and clinical studies have ex-

ploded in recent years, many new operative

techniques have been described, followed

by rehabilitation protocols and a basic

question whether and when we should

reconstruct an injured PCL has not been

yet solved. Opinions differ from Hughston

(1, 2), who found PCL the fundamental

stabilizer of the knee to Shelbourne who

stated, that knee function is independent

of the grade of PCL laxity. Probably the

key is a careful clinical investigation,

a good qualification based on both: degree

of instability and a level of patients activity

and expectations. Surgery should be reser-

ved for active, young patients with a severe,

III grade instability of a posterior corner

type (PLC).

ament depends on the angle of the knee

flexion it is vertical in the frontal plane

and angles forward 30 45° in the sagittal

plane and is located just medial to the cen-

ter of the knee near the longitudinal axis of

tibial rotation. Fibers are more horizontal

in flexion and more vertical with knee ex-

tension.

PCL consists of different functional re-

gions of which the anterolateral and poste-

romedial bands are two of the largest (3, 4).

The anterolateral component runs from the

anterior aspect of the intercondylar surface

of the medial femoral condyle posterolate-

rally to insert on the lateral aspect of the

posterior tibial fossa. The posteromedial

bundle arises from the posterior portion of

the femoral insertion site and extends obli-

quely to insert on the medial aspect of the

posterior tibial fossa. The anterolateral

bundle tightens with a knee flexion, whe-

reas the posteromedial component tightens

with knee extension (3, 4, 16).

Functional anatomy

The posterior cruciate ligament origi-

nates from lateral aspect of the medial fem-

oral condyle and passes posteriorly and lat-

erally to the anterior cruciate ligament

(ACL) to insertion on the posterior aspect

of the tibia in posterior tibial fovea~1cm

below the medial tibial condyle. PCL is in-

tracapsular but extraarticular, because it re-

flects synovium from posterior capsule of

the knee joint and its anterior, medial and

lateral aspects are covered by a synovial

fold, and its posterior aspect connects with

posterior capsule and periosteum distally

(4,16). The synovial covering is evidently

thicker and more complete than that of

ACL, but theres no evidence that vascular

supply of PCL is more effective than of

ACL.

The average length of PCL is 38mm,

width 13 mm (16). Cross sectional area of

PCL increases from the tibial to femoral

insertion and is approximately 1,5 times

that of the ACL. The orientation of the lig-

Meniscofemoral

ligaments (MFLs).

MFLs represent accessory knee liga-

ment that attach to the medial femoral con-

dyle in the region of PCL, present in 71%

to 100% of the dissected knees consist of

the anterior ligament of Humphrey and the

posterior ligament of Wrisberg (3, 19).

The posterior MFL of Wrisberg origi-

nates from the posterior horn of the lateral

meniscus, posterior tibia or posterior capsu-

le and crosses obliquely, posterior to the PL

to a separated insertion site on the medial

femoral condyle, maybe as large as 50% of

diameter of the PCL (15, 18), and a domi-

nant posterior MFL was found in 36% of

specimens dissected by Heller and Lan-

gman (19), averaged 20% (7 35%) size of

PCL (3).

The anterior MFL of Humphrey arises

from the posterior horn of the lateral me-

64 Wiosna 2002

Posterior cruciate ligament injuries

niscus, passes along the anterior aspect of

the PCL to insert on the medial femoral

condyle.

MFLs serve as a minor restraint to pos-

terior translation of the tibia when the PCL

is cut, but they are believed to play an im-

portant role in meniscal kinematics.

res. Gollehon (17) defined the posterolate-

ral complex of the knee in terms of the su-

perficial lateral collateral ligament and

deep ligament complex, which include

the arcuate ligament, popliteus tendon, fa-

bellofibular ligament and the posterolateral

capsule. As knee flexion increased from 0°

to 90° isolated sectioning of PCL caused

a progressive increase in posterior tibial

translation which was greatest at 90° fle-

xion. Isolated sectioning of lateral collateral

ligament caused increased varus rotation at

all angles of flexion, with relatively small

increases in external rotation at 0°, 30° and

90° of knee flexion. Isolated sectioning of

deep ligament complex produced increa-

sed external rotation at 90° of flexion with

a concomitant increase in varus rotation.

Functional

biomechamincs

Tensile properties are function of age,

ligament orientation and the direction of

applied load. For a long time after Kenne-

dys study (22) PCL was taught to be al-

most twice as strong as ACL and the tibial

collateral ligaments (MCL) respectively at

the same strain rates. Prieto (27) tested ca-

davers 19 25 years old with the knee 45°

and obtained an ultimate load of1

627 ± 491 Newtons and linear stiffness of

204 ± 66 Newtons similar to values of

ACL. Harner (3) performed a more deta-

iled study and has found that the ultimate

load to failure of the anterolateral band was

~2,5 times greater than the posteromedial

band and ~5 times greater than the MFL.

The linear stiffness of the anterolateral

bundle was ~2,5 times greater than that of

the posteromedial bundle and MFL. The

strength and stiffness of the anterolateral

component of PCL has significant implica-

tion for ligament reconstruction.

Knee kinematics

Butler (7) assessed total restraining for-

ce in the stressed knee and then selective

cutted individual ligaments and measured

reduction in the restraining force, indepen-

dently of ligament cutting order. He deter-

minates, that the PCL provided 95% of the

total restraining force to a straight posterior

draw. Grood and Gollehon (17, 18) inde-

pendently performed selective cutting stud-

ies of the PCL and posterolateral structu-

Fig. 1 a, b. A drawer test

This findings suggested, that the poste-

rior draw test at 75°-90° of flexion is the

Tom 2, Numer 1 65

Acta Clinica

best way to asses stability of PCL. Combi-

ned injuries of PCL and PLC demonstrate

significant increase in posterior translation,

varus angulation and external rotation at

all angles of the knee flexion when compa-

red to the normal knee. Lesion of PCL se-

verely disturbs a so-called screw-home

mechanism of external rotation of the tibia

as the limit of extension is approached.

Skyhar (29) measured articular contact

pressure in cadaveric knees after sectioning

ligaments and they have found, that contact

pressures in the medial and patellofemoral

compartments were significantly increased

after isolated or combined sectioning of

PCL, in lateral compartment pressure was

increased only after combined PCL and

PLC sectioning.

The PCL is so complex structure, that

is very difficult to define the points of iso-

metric placement of the graft, hence ten-

sion on the ligament remains constant dur-

ing range of motion of the knee. Isometric

placement restores normal knee kinematics

and minimizes stress on the graft. Only 5%

of PCL is isometric (11). Ogata and

McCarty (24) recommended anatomic

guidelines for isometric placement of the

PCL, the most isometric and isotonic posi-

tion for the femoral insertion was at the in-

tersection of a line, one third the distance

between the distal articular surface and the

proximal edge of the intercondylar notch,

and the two or ten oclock position on the

notch for a right or left knee respectively.

of PCL injuries were combined ACL/PCL

tears, 41,2 PCL/PLC tears and only 3% we-

re isolated PCL tears. He stated 42% of

PCL injury in patients with haemarthrosis.

Shelbourne and Jari (21) in a multicenter

study estimated for 5164 isolated ACL inju-

ry 352 isolated PCL, 61 PCL/MCL, 49

ACL/PCL/MCL, 28PCL/PLC but it is an

extremely low ratio of combined injuries,

that has been reported.

Mechanism

Most PCL injuries occurs secondarily

to sports or motor vehicle trauma. A poste-

riorly directed force at the level of tibial tu-

bercle is a common mechanism, e.g. fall on

the flexed knee with a foot plantarflexed.

Other mechanism is an external rotation of

the tibia or posteromedial varus directed

force. Other mechanism might be hyperex-

tension.

Incidence

Incidence of PCL injury is reported to

be from 1 40% of acute knee injuries, ap-

proximately 3% in general population and

38% in reports from regional trauma centers.

Fanelli (13) reports in hes practice 38,3%

incidence of PCL tears in acute knee inju-

ries, 56,5% of these injuries occurs in pa-

tients wit multiple trauma. A total of 45,9%

Fig. 2 a, b. Mechanism of injury

66 Wiosna 2002

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: