......................................................
Imię i Nazwisko Pracownika ...............................................................................
Nr PESEL ................................................. Nr NIP ................................................
Nr i seria dowodu osobistego .................................................................................
Data urodzenia ........................................................................................................
dzień miesiąc rok
Adres zamieszkania członków rodziny nie/jest* zgodny z adresem zamieszkania ubezpieczonego
Adres zamieszkania członków rodziny** (dziecko/dzieci/małżonek)*
. ....................................................................................................................
.....................................................................................................................
gmina, ulica nr domu/mieszkania
......................................................................................................................
nr telefonu, nr faksu
1. Imię, nazwisko członka rodziny ...............................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego .................................. Data urodzenia ....................................................
(11-dziecko własne, przysposobione, dziecko drugiego małżonka oraz wnuka i dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej , do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli jest niepełnosprawny w stopniu znacznym - bez ograniczenia wieku,
01 – małżonek )
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną (TAK, NIE)*
Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej (TAK, NIE)*
Uwaga
Członek rodziny pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej to osoba, która nie osiąga dochodu z żadnego źródła. Osobami takimi będą najczęściej nie pracujący małżonkowie i dzieci.
(0 – osoba nie posiadająca orzeczenia o niepełnosprawności, 1 - osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności, 2 – osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, 3 - osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności)
2. Imię, nazwisko członka rodziny ...............................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego ................................. Data urodzenia ....................................................
3. Imię, nazwisko członka rodziny ...............................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego .................................. Data urodzenia .........................................................
Stopień pokrewieństwa
4. Imię, nazwisko członka rodziny ...............................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego ...................................... Data urodzenia .........................................................
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia upoważnionej osoby w przypadku zmiany danych podanych w powyższym kwestionariuszu.
..................................................................
Czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić
** wypełnić, w przypadku gdy adres zamieszkania członków rodziny nie jest zgodny z adresem zamieszkania
ubezpieczonego
1
malygzy1