trzebnych prób defibrylacji, zastosowanych w asys-tolii.
W trakcie wykonywania każdej pętli algorytmu przez 3 minuty (lub przez 1 minutę bezpośrednio po wyładowaniu) konieczne jest uciskanie klatki piersiowej i wentylacja. Jak najszybciej należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, wykonać dostęp do żyły i podać pierwszą dawkę adrenaliny. Dla uzyskania pełnego zablokowania nerwu błędnego można podać 3 mg atropiny dożylnie lub 6 mg przez rurkę do-tchawiczą (w. objętości 10-20 ml).
Przed ostatecznym rozpoznaniem asystoiii należy się upewnić, że w EKG nie występują załamki P ani wolna aktywność komór, gdyż może ona reagować na elektrostymulację (patrz rozdział 11). U pacjentów, u których zamierza się podjąć elektrostymulację, lecz się to opóźnia, wchodzi w grę również zewnętrzna stymulacja mechaniczna (percussion pa-cing). Przez powtarzane uderzenia w okolicę przed-sercową można stymulować mięsień sercowy. Uderzenia wykonuje się bocznie w stosunku do dolnej lewej krawędzi mostka, z siłą mniejszą niż uderzenie przedsercowe, z częstością około 70 min-1.
Leczenie asystoiii lub PEA, gdy rytm zmienia się na migotanie komór, kontynuuje się zgodnie z lewą stroną algorytmu. W przeciwnym wypadku kontynuuje się BLS i co 3 minuty podaje adrenalinę. Należy poszukiwać i szybko korygować wszelkie potencjalnie odwracalne przyczyny NZK lub czynniki pogarszające sytuację. Nie zaleca się już obecnie podawania adrenaliny w pojedynczych dawkach przekraczających 1 mg.
AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA BEZ TĘTNA (PEA), CZYLI ROZKOJARZENIE ELEKTRO-MECHANICZNE (EMD)
Stan ten objawia się klinicznymi cechami zatrzymania krążenia przy zachowaniu w zapisie EKG rytmu potencjalnie związanego z obecnością rzutu serca. Największą szansą na przeżycie jest wówczas szybka identyfikacja i leczenie ewentualnej przyczyny zatrzymania krążenia. Potencjalne przyczyny NZK można ująć w dwóch dużych grupach, które wymieniono w algorytmie uniwersalnym. W trakcie poszukiwania tych przyczyn trzeba kontynuować resuscytację. Natychmiast podejmuje się BLS; w odpowiedni sposób udrażnia drogi oddechowe i wentyluje płuca, jednocześnie starając się uzyskać dostęp do żyły. Co 3 minuty podaje się dożylnie 1 mg adrenaliny. Nie ma obecnie zaleceń, by adrenalinę stosować w pojedynczych dawkach przekraczających 1 mg. Jeśli PEA jest skojarzone z bradykardią ( 60 min-1), należy po-
dać 3 mg atropiny dożylnie lub 6 mg przez rurkę do-tchawiczą.
Potencjalnie odwracalne przyczyny NZK
W każdym przypadku NZK należy się liczyć z istnieniem potencjalnych czynników wywołujących lub nasilających ten stan, które można w konkretny sposób leczyć. Dla celów mnemotechnicznych przyczyny te dzieli się na dwie grupy, z których pierwsza zaczyna się od litery H.
1. GRUPA CZTERECH „H"
Ryzyko hipoksji minimalizuje się przez dostateczną wentylację płuc pacjenta 100% tlenem. Trzeba się upewnić, że zgodnie z wentylacją następują ruchy klatki piersiowej, a po obu jej stronach słyszalny jest szmer oddechowy; szczególnie kontroluje się ustawienie rurki dotchawiczej, która może trafić do jednego z głównych oskrzeli lub do przełyku; wykorzystuje się w tym celu metody opisane w rozdziale 5.
Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana hi-powolemią jest zwykle związana z dużym krwotokiem. Może to być następstwo urazu, krwawienia z przewodu pokarmowego, pęknięcia tętniaka aorty. Trzeba wówczas szybko wyrównywać objętość naczyniową podając właściwe rodzaje i ilości płynów, z równoczesnymi doraźnymi zabiegami chirurgicznymi, które mogą zatrzymać krwotok.
Hiperkaliemię, hipokalcemię, kwasicę i inne zaburzenia metaboliczne można ujawnić na podstawie odpowiednich badań biochemicznych lub podejrzewać ich istnienie na podstawie wywiadu medycznego (np. niewydolności nerek). Szczególną wartość diagnostyczną ma tu 12-odprowadzeniowe EKG. W razie hiperkaliemii, hipokalcemii (lub przedawkowania leków blokujących kanał wapniowy), jak i hipermagnezemii (np. pochodzenia jatrogennego w toku leczenia stanu przedrzucawkowego), wskazane jest podanie dożylne chlorku wapnia.
Hipotermię można podejrzewać u osób, które przebywały pod wodą, lecz do jej potwierdzenia należy zawsze użyć termometru o niskiej skali, gdy się nim dysponuje. Podczas dłuższych prób resuscytacji, pacjent o prawidłowej w chwili wystąpienia zatrzymania krążenia ciepłocie ciała może popaść w hipotermię.
2. GRUPA CZTERECH „T"
Odma prężna (tension pneumothorax) może być pierwotną przyczyną PEA stanowiąc na przykład po-
112
wikłanie wprowadzania cewnika do żyły centralnej. Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego i podejmuje szybkie odbarczenie odmy, najpierw przez nakłucie jamy opłucnej igłą, a potem wprowadzenie do niej drenu.
Tamponada serca jest trudna do rozpoznania, gdyż typowe jej cechy w postaci przepełnienia żył szyjnych i spadku ciśnienia tętniczego znikają w następstwie zatrzymania krążenia. Rozpoznanie takie jest szczególnie prawdopodobne u osób, które doznały przenikającego urazu klatki piersiowej. Można podjąć próbę usunięcia tamponady przez nakłucie igłą worka osierdziowego.
Przedawkowanie leków lub zatrucie (therapeutic or toxic substances) udaje się wykryć tylko w badaniach laboratoryjnych, jeśli dokładny wywiad nie wskazuje na taką możliwość. Gdy dysponuje się odpowiednimi odtrutkami należy ich użyć, najczęściej jednak równolegle konieczne jest leczenie podtrzymujące.
Najczęstszą przyczyną zamknięcia naczyń wskutek zmian zakrzepowo-zatorowych lub mechanicznych (thromboembolic or mechanical circulatory obstruction) jest obecność masywnego zatoru płucnego. Leczenie polega wówczas na trombolizie lub
— gdy są po temu warunki — wykonaniu krążeniaomijającego (bypassu) i operacyjnym usunięciuskrzepimy.
PODSUMOWANIE
— Po rozpoznaniu NZK, należy natychmiast zidentyfikować pacjentów z VF/VT i bez zwłocznie podjąć próbę defibrylacji.
— Przeżycie pacjentów z opornym na defibrylację migotaniem komór lub w zaburzeniach rymu nie-VF/VT może zależeć od szybkiego wykrycia i leczenia potencjalnie odwracalnejprzyczyny NZK.
Elektrostymulacja serca
Rozdział 11
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć i wiedzieć:
— wskazania do elektrostymulacji serca w zagrażających życiu zaburzeniach rytmu
— jak wykonać zewnętrzną stymulację mechaniczną (percussion pacing)
— jak bezpiecznie wykonać nieinwazyjną elektro-stymulacjię przezskórną
— problemy związane z czasową stymulacjąendokawitarną i sposoby ich rozwiązywania
Wstęp
Rozdział ten poświęcony jest elektrostymulacji nieinwazyjnej. Można ją podjąć szybko i leży ona w zakresie możliwości każdego ratownika przeszkolonego w zakresie ALS. Omawianie elektrostymulacji inwazyjnej ograniczymy do analizy najczęstrzych przyczyn nieprawidłowego funkcjonowania układu stymulującego.
Elektryczne pobudzenie serca jego powstawanie i niewydolność
Aktywność elektryczna prowadząca do prawidłowych skurczów serca powstaje w węźie zatokowo-przed-sionkowym (SA). Węzeł ten, podobnie jak pozostałe części układu przewodzącego serca, dysponuje zdolnością do samoistnego i regularnego ulegania depolaryzacji bez żadnego bodźca zewnętrznego. Zdolność ta nosi nazwę automatyzmu, a każda tkanka w obrębie serca, która nią dysponuje, posiada zdolność inicjowania cyklu serca, stając się naturalnym jego rozrusznikiem. Wewnętrzna częstotliwość samoistnej depolaryzacji poszczególnych części układu przewodzącego różni się między sobą (ryc. 11.1). Działający najszybciej rozrusznik przechwytuje sterowanie cyklem serca, a czynność rozruszników działających wolniej przejawia się tylko wówczas, gdy zawodzą te o szybszej czynności. Taka sytuacja występuje w zatrzymaniu zatokowym i wtedy, gdy przerwane zostaje przewodzenie z węzła przedsionkowo-ko-morowego (AV) do mięśnia komór, np. wskutek całkowitego bloku serca.
W całkowitym bloku serca na poziomie węzła AV ujawnia się aktywność najszybszego rozrusznika
znajdującego się w komórkach bezpośrednio poniżej bloku i on staje się wówczas nowym rozrusznikiem odpowiedzialnym za skurcz komór. Wewnętrzna częstotliwość tych komórek jest względnie duża i wynosi około 50 cykli na minutę, jednak ważniejsza jest niezawodność ich działania. Co ważniejsze, ich czynność jest stosunkowo stabilna, a wywoływany przez nie rytm zastępczy jest zwykle regularny. Zespoły QRS powstające w tym rodzaju bloku są wąskie, gdyż impuls wędruje do mięśnia komór przez nieuszkodzony układ Hisa-Purkinjego. Sytuacja taka istnieje w zawale ściany dolnej mięśnia sercowego, w którym zaburzone jest ukrwienie węzła AV. Całkowity blok serca z wąskimi zespołami QRS może zatem nie wymagać stymulacji, gdyż czynność serca nie jest znacząco wolna ani nie występują dłuższe przerwy.
Sinoatrial node Intrinsic rate 60 to 70 per minutę
Atrioventricular Node
Distal His-Purkinje fibres Intrinsic rate 0 to 30 per minule - Broad QRS complex
Atrioventricularjunctional region
Intrinsic rate 40 to 50 per minutę - Narrow QRS complex
Ryc. 11.1. Układ przewodzący serca i częstość samoistnej depolaryzacji
Całkowity blok serca może wystąpić na niższym poziomie układu przewodzącego, np. wskutek uszkodzenia wszystkich włókien odnóg pęczka Hisa w przebiegu zawału przegrodowego lub w następstwie ich zwyrodnienia przez proces zwłóknienia. Każde ognisko aktywności automatycznej poniżej bloku w dystalnych włóknach Purkinjego prowadzi zwykle do powolnej i zawodnej czynności serca. W tej sytuacji powstające zespoły QRS są szerokie, gdyż komory są aktywowane przez impuls przechodzący powoli przez sam mięsień komór, nie zaś przez szybko przewodzący układ Hisa-Purkinjego. Występujący wówczas rytm zastępczy może okresowo zanikać na krótko, co pociąga za sobą wystąpienie omdlenia typu MAS lub doprowadza do zatrzymania pracy komór. Całkowity blok z szerokimi ze-
115
społami QRS zwykle wymaga kardiostymulacji, a pojawienie się dłuższych przerw potwierdza jej konieczność. Powstanie świeżego bloku odnogi lub gałązki pęczka Hisa wskazuje na możliwość wystąpienia niewydolności obwodowego systemu przewodzącego. W sytuacji takiej, licząc się z możliwością wystąpienia całkowitego bloku serca należy podjąć przygotowania do elektrostymulacji.
Gdy czynność naturalnego rozrusznika serca jest zbyt wolna lub zawodna i nie reaguje ona na farmakoterapię opisaną w algorytmie dla bradykardii (rozdział 12), trzeba podjąć elektrostymulację. Metoda ta jest jednak skuteczna tylko wtedy, gdy serce zachowuje zdolność do reagowania na bodźce z rozrusznika, za czym przemawia zwykle zachowana obecność załamków P. Elektrostymulacja rzadko odnosi sukces w asystolii „prostolinijnej", chyba że jest ona następstwem zahamowania węzła zatokowego. Jeśli seria bodźców ze stymulatora wzbudza następcze zespoły QRS, oznacza to „przechwycenie elektrycznej Mięsień sercowy można stymulować mechanicznie, np. tzw. mechaniczną stymulacją zewnętrzną, lub elektrycznie drogą przezskórną albo we-...
piewca