leczenie bolu przewleklego.pdf

Medycyna Rodzinna – Leczenie bólu przewlekłego:

Ból definicja:

Jest to nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie

występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, albo też odczuciem opisywanym w

kategoriach takiego uszkodzenia.

–ból jest doznaniem nieprzyjemnym i jeżeli jest długotrwały i silny to staje się cierpieniem

–ból ostrzega przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki

–ból jest jednym z objawów choroby, sygnalizując jej powstanie i zmusza do szukania

pomocy i usunięcia przyczyny

Podział bólu w zależności od przyczyny:

Czasu (podział względny):

–ostry (do 3 miesięcy)

–przewlekły (powyżej 3 miesięcy)

Miejsca postrzegania:

–zlokalizowany (daje się dobrze umiejscowić)

–rzutowany (odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania np. postać rwy kulszowej

gdzie ból odczuwalny jest w bocznej części podudzia, choć przyczyną jego jest podrażnienie

korzenia lub nerwu rdzeniowego S1

–uogólniony (ze zmianami psychicznymi)

Miejsce powstania:

–nocyceptywny „normalny” - powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych

włókien. Rodzajem jest ból fizjologiczny – ból powstający w wyniku działania bodźca bez

uszkodzenia tkanek.

–Nienocyreceptorowy – np. patologiczny powstający w wyniku obniżenia progu

pobudliwości nocyreceptorów (ból zapalny) lub uszkodzenia ośrodkowego lub

obwodowego układu nerwowego (ból neuropatyczny)

Ból:

–receptorowy

–fizjologiczny

–kliniczny

–niereceptorowy

–neuropatyczny

–psychogenny

Rodzaje bólu:

Ból ostry:

–najczęściej receptorowy

–Rola: ostrzegawczo obronna

–Terapia: uśmierzanie bólu

Ból przewlekły:

–złożony mechanizm powstawania

–nie spełnia roli ostrzegawczo – obronnej

–ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie

–wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne

http://wojsk-lek.org Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

1 z 7

–leczenie bólu

Nocycepcja:

proces wykrywania, sygnalizowania obecności bodźca uszkadzającego i jego percepcji:

4 procesy fizjologiczne:

1. przetwarzanie

2. przewodzenie

3. modulacja

4. percepcja

Przetwarzanie (transdukcja): - w zakończeniach nerwowych następuje zamiana różnych

rodzajów energii działającego bodźca (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na impuls

elektryczny.

Przewodzenie (transmisja) – z miejsca powstania do miejsca postrzegania (percepcji)

Pierwotne etapy przewodzenia:

1. pierwotne neurony aferentne, których wypustki kończą się w rdzeniu kręgowym

2. drugi układ neuronów obejmujący drogi od rogu tylnego rdzenia kręgowego do wzgórza i

pnia mózgu

3. neurony stanowiące drogi wzgórzowo – korowe

Modulacja – impuls nerwowy na drodze przewodzenia ulega neuroplastycznym zmianom

Pwostawanie bólu przewlekłego:

–ostry ból zazwyczaj ustępuje po wygojeniu tkanki

–czasem czynnik szkodliwy działa tak długo – nawet lata np. w zmianach zwyrodnieniowych

stawów i może dojść do utrwalenia bólu mimo przeprowadzenia udanego zabiegu.

Etapy powstania bólu przewlekłego:

1. powstanie nadwrażliwości nocyreceptorów

2. powstanie nadwrażliwości w obwodowych częściach włókien dośrodkowych

3. powstanie nadwrażliwości w komórkach rogów tylnych

4. powstanie nieprawidłowych połączeń w OUN

5. trwale zmiany w układzie nerwowym

Charakterystyka bólu:

Ból somatyczny:

–zlokalizowany

–przerywany lub stały

–tępy

–rozdzierający

Ból trzewny:

–rozproszony

–[..]

Ból somatyczny:

stały lub narastający, samoistny lub uciskowy, nasilający się przy zmianie pozycji, łatwy do

opisania i zlokalizowania.

Ból trzewny:

Rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, kolka, przeszywający, trudny do opisania i zlokalizowania.

http://wojsk-lek.org Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

2 z 7

Strategia postępowania przeciwbólowego:

–badania

–wyjaśnienie

–modyfikacja procesu patologicznego

–podniesienie progu odczuwania bólu

–przerwanie drogi przewodzenia bólu

–modyfikacja stylu życia.

Strategia leczenia:

–Dawki leków należy dobrać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju bólu

–utrzymywanie stałego stężenia terapeutycznego leku przez podawanie kolejnych dawek w

regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu)

–zamienić lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny.

–W bólach przemijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków

–kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania

–uzupełnianie leczenia odpowiednio dobranymi lekami adjuwantowymi

–wybrać jeżeli to możliwe drogę doustną podania leków lub inna wygodna dla chorego:

przezskórną, podjęzykową, dożylna – przez port

–leczyć i zapobiegać objawom ubocznym – zaparcia

–zwalczać inne objawy związane z przewleką chorobą nudności, świąd skóry, sedacja,

duszność

–otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę

–rozpoznanie, plan leczenie uzgodnione z pacjentem. Uzyskanie jego akceptacji i

zrozumienia

Drabina analgetyczna wg WHO:

I stopień:

–NLPZ,

–paracetamol,

–analgetyki (leki przeciwidrgawkowe, G-C-S)

II stopień:

–słabe leki opioidowe

–NLPZ, leki adjuwantowe

III stopień:

–silne leki opioidowe

–NLPZ

–leki adjuwantowe

VAS – visual analogue scale

Porównawcza wzrokowo – analogowa skala natężenia bólu.

(jeżeli cyfry – NRS)

Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali wg któej:

–0 – oznacza całkowity brak bólu

–10 największy do wyobrażenie ból

NLPZ:

http://wojsk-lek.org Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

3 z 7

Działanie:

–przeciwzapalne

–przeciwbólowe

–przeciwgorączkowe

–przeciwagregacyjne

–hamują syntezę prostaglandyn w tkankach, a także w OUN (działanie przeciwgorączkowe)

–blokują cyklooksygenazę, przerywając w ten sposób kaskadę syntezy prostaglandyn

NLPZ – grupy leków:

1. Pochodne kwasu salicylowego

◦kwas acetylosalicylowy (polopiryna, aspiryna)

2. Pochodne kwasu octowego

◦indometacyna (metodol)

◦diklofenak (Voltaren)

3. Pochodne kwasu propionowego

◦Ipubrofen

◦Naproksen

◦Ketoprofen (profenid)

4. Pochodne kwasu antranilowego

◦kwas mefenamowy (mefact)

5. Oksymy

◦Piroksylam

6. Prazolony

◦Fenylobutazon (Butapirazol)

◦Propylofenazon

◦Metamizol (pyralgina)

Dobierając lek należy pamiętać o zrównoważeniu działań przeciwzapalnego i przeciwbólowego z

objawami niepożądanymi np. Indometacyna (najsilniej hamująca syntezę prostaglandyn osłabia

ochronę żołądka i nerek wskutek niedoboru prostacykliny), dlatego rezerwuje się go do leczenie

stanów ostrych i zaostrzeń przewlekłych stanów zapalnych, aby osiągnąć czas ich stosowania do 7

dni.

OKSYKAMY – wymagają zastosowania w pierwszych dniach dawki nasycającej.

POCHODNE KWASU propionowego:

Diklofenak – (najsilniej hamujące aktywność cyklooksygenazy w komórkach odczynu zapalnego),

zaleca się w stanach których przyczyną bólu są przewlekłe odczyny zapalne.

NLPZ – powikłania ze strony przewodu pokarmowego:

1. Owrzodzenia błony śluzowej żołądka

2. krwawienia z przewodu pokarmowego

3. perforacje przewodu pokarmowego

(po I tygodniu terapii NLPZ 60- 100% chorych ma wybroczyny w błonie śluzowej, nadżerki, krew

utajoną w kale – właściwą profilaktykę, inhibitory pompy protonowej, mizoprostol

Oddziaływanie na nerki

Klasyczne NLPZ hamują produkcje PGE2 i PGI2, które regulują nerkowy przepływ krwi.

http://wojsk-lek.org Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

4 z 7

NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu (stres, hipowolemia, wiek podeszły, niewydolność

nerek??) zwiększają ryzyko upośledzenie funkcji nerek.

NLPZ – czynniki ryzyka:

–wiek powyżej 65 lat

–leczenie steroidami, lekami p zakrzepowymi, diuretykami, inhibitorami ACE,

–Nadciśnienie tętnicze

–Odwodnienie, niewydolność nerek

Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności

terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów nieporządanych

Działania nieporządane NLPZ:

–OUN – zawroty głowy, szum w uszach oraz upośledzenie słuchu

–niedokrwistość anaplastyczna i agranulocytoza

–działania teratogenne

PARACETAMOL:

–działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (siła działania porównywalna z kwasem

acetylosalicylowym)

–brak działania przeciwzapalnego

–produkt metylacji fenacetyny (ale mniej toksyczny)

–hamuje aktywność cylkooksygenazy w OUN

–wchłania się dopiero w jelicie cienkim

–równoczesne podanie leku zwalniającego opróżnianie żołądka np. opioidów opóźnia

działanie paracetamolu

–jest prawie całkowicie metabolizowany przez wątrobę – uwaga! Przy upośledzonej

czynności wątroby, przedawkowanie? Śpiączka wątrobowa

–alkohol wzmaga hepatotoksyczność paracetamolu

–nie drażni błony śluzowej żołądka

–nie upośledza czynności kłębków nerkowych

–nie ma właściwości antyagregacyjnych i dlatego można go podawać z lekami

przeciwkrzepliwymi

–Należy pamiętać, ze wchodzi w skład wielu leków złożonych

[...]

Opioidofobia

Chory i rodzina:

–już dostaję narkotyki – to już koniec – umieram

–położyli na mnie kreskę – nie będą mnie leczyć, zrobią ze mnie narkomana

Lekarze:

–tolerancja – będą coraz słabiej działały

–Objawy uboczne – depresja oddechowa

–Kłopoty formalne – recepty

Farmaceuci:

–kontrole – konieczne zabezpieczenia

Działania niepożądane:

http://wojsk-lek.org Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

5 z 7

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: