2007.01. Praktyczne zasady rehabilitacji w ch. Parkinsona.pdf

KINEZYTERAPIA

Praktyczne zasady rehabilitacji

w chorobie Parkinsona

Choroba Parkinsona naleĪy do grupy chorób zwyrodnieniowych oĞrodkowego ukáadu nerwowego, doty-

czy ukáadu pozapiramidowego. Chorują na nią w takim samym odsetku mĊĪczyĨni i kobiety, bez wzglĊ-

du na warunki ekonomiczne, spoáeczne i geograficzne, w jakich Īyją. Nazwa pochodzi od nazwiska lon-

dyĔskiego lekarza rejonowego Jamesa Parkinsona, który w roku 1817 dokonaá pierwszego jej opisu.

ło 60-70 tys. Polaków. Dotyka ona pra-

wie 1,5% populacji powyżej 65. roku życia,

jest więc bardzo ważnym problemem nie

tylko medycznym, ale i społecznym. Począ-

tek choroby jest niekiedy podstępny, a roz-

poznanie, zwłaszcza we wstępnym okresie,

niełatwe. Objawy ulegają nasileniu wraz

z rozwojem choroby, dopiero w później-

szych stadiach chorzy wymagają opieki.

Najbardziej charakterystycznymi obja-

wami choroby Parkinsona są:

• drżenie rąk, nóg, warg i żuchwy,

• sztywność mięśni kończyn, tułowia

i twarzy,

• spowolnienieruchów,

• upośledzenie koordynacji ruchowej

i równowagi.

Kiedy te objawy nasilają się, u pacjenta

pojawiają się trudności z chodzeniem, mó-

wieniem i wykonywaniem prostych czyn-

ności życiowych. Specyficznym objawem

jest drżenie spoczynkowe rąk obserwowa-

ne u 75% chorych. Innymi początkowymi

dolegliwościami mogą być: zmiany w mó-

wieniu, trudności w odwracaniu się z bo-

ku na bok w łóżku oraz kłopoty z chodze-

niem (w tym z rozpoczęciem chodzenia),

zmiany w piśmie, nastrój depresyjny oraz

ślinienie się (szczególnie w nocy).

Oprócz postaci idiopatycznej, tj. pierwot-

nej choroby Parkinsona, istnieje tzw. zespół

parkinsonowski – wtórny parkinsonizm, czy-

li grupa chorób o bardzo podobnym obra-

zie klinicznym i podobnych objawach, któ-

rych przyczyny są inne niż we właściwej

PD, oraz tzw. parkinsonizm plus, tj. obec-

ność objawów parkinsonowskich współist-

niejących z innymi objawami uszkodzenia

układu nerwowego w pierwotnych scho-

rzeniach neurodegeneracyjnych. Podsta-

wowe objawy rozwiniętego parkinsonizmu

to: ubóstwo ruchów – bradykinezja (propul-

sja, retropulsja, lateropulsja), chód drobny-

mi kroczkami („drobienie” – franc. demar-

che à petit pas ), brak współruchów kończyn

górnych podczas chodu, charakterystyczna

mimika (twarz maskowata), zaburzenia mo-

wy (bradylalia, palilalia, mowa monotonna,

niewyraźna), zaburzenia pisma (mikrografia

– pisanie „drobnym maczkiem”), sztywność

mięśniowa, drżenie grubofaliste, zwłaszcza

kończyn górnych oraz spowolnienie myślo-

we. Charakterystyczna pochylona postawa

chorego przypomina sylwetkę narciarza

zjazdowego. Dodatkowym utrudnieniem jest

zmienność objawów spowodowana niepożą-

danym wpływem leków, zwłaszcza prepara-

tów lewodopy.

Najstarszą i nadal popularną skalą słu-

żącą do punktowej oceny parkinsonizmu

jest skala opublikowana w roku 1967

przez Margaret Hoehn i Melvina Yahra.

Wyróżnia ona pięć stopni niepełnospraw-

ności, określonych jako stadia ewolucji

choroby:

I – uszkodzenie jednostronne bez zabu-

rzeń funkcji,

II – uszkodzenie obustronne lub umiar-

kowane bez zaburzeń równowagi,

III – zaburzenia równowagi i funkcji nie

uniemożliwiające samodzielnego ży-

cia, niepełnosprawność jest nieznacz-

na lub umiarkowana,

IV – choroba w pełni rozwinięta, niepeł-

nosprawność znaczna, chociaż cho-

ry jest jeszcze zdolny do samodziel-

nego wstawania i chodzenia,

V – chory przebywa w wózku inwalidz-

kim lub w łóżku.

W roku 1987 Fahn i Elton opracowali

Ujednoliconą Skalę Oceny Choroby Par-

kinsona (ang. Unified Parkinson’s Disease

Rating Scale – UPDRS). Jest ona obec-

nie stosowana na całym świecie. Składa

się z sześciu integralnych części ocenia-

jących:

I – stan intelektualny i zaburzenia na-

stroju,

II – czynnościżyciacodziennego(oddziel-

nie dla fazy „on” i „off” lewodopy),

III – układ ruchowy (mobilność),

IV – powikłania leczenia,

V – stadium choroby (zmodyfikowana

skala Hoehn i Yahra),

VI – samodzielność – przy pomocy dzie-

sięciostopniowej skali samodzielno-

ści Schwaba i Englanda, przypomina-

jącej skalę Karnofsky’ego stosowaną

w onkologii.

Ostatnio szczególną wagę przywiązuje

się do oceny jakości życia. Najbardziej po-

pularną ankietą służącą do oceny jakości

życia w PD jest skala PDQ-39 ( Parkinson’s

Disease Questionnaire ).

Leczenie choroby Parkinsona

Podstawową leczenia farmakologicznego

w PD są preparaty lewodopy, najczęściej

w połączeniu z benserazydem lub karbido-

pą. Ich mankamentem są bardzo częste nie-

pożądane skutki uboczne. Stosuje się tak-

że leki antycholinergiczne, przydatne szcze-

gólnie u chorych z dużym ślinieniem, leki

o działaniu dopaminergicznym (w tym ago-

niści receptorów dopaminergicznych, leki

zwiększające uwalnianie endogennej dopa-

miny i inhibitory MAO-B), inhibitory metylo-

transferazy katecholowej (COMT) i inne.

Leczenie operacyjne wskazane jest w ra-

zie nieskuteczności leczenia farmakologicz-

nego, w stadium III i IV wg Hoehn i Yahra

oraz w dyskinezach i fluktuacjach rucho-

wych polekowych. Wykonuje się wówczas

stereotaktyczne operacje ablacyjne (pali-

dotomia – termiczne uszkodzenie części

wewnętrznej gałki bladej i talamotomia

– uszkodzenie jądra brzuszno-bocznego

wzgórza) lub głęboką stymulację mózgu

(DBS). Może to być przewlekła stymulacja

jądra niskowzgórzowego (STN), stymulacja

wzgórza (w leczeniu drżenia) lub stymula-

cja gałki bladej (w razie sztywności i dys-

kinez pląsawiczych fazy „on”). Elektrodę

umieszcza się w mózgu, a źródło zasilania,

czyli mały stymulator, pod skórą. Stymula-

cja hamuje działanie nadaktywnych komó-

rek wywołujących objawy choroby. Cały

układ programuje się za pomocą skompliko-

wanego urządzenia wielkości małej waliz-

ki. W przeciwieństwie do operacji termicz-

nych jest ona całkowicie odwracalna, gdyż

nie niszczy komórek. Stymulacja trwa ca-

ły czas, a jej warunki mogą być zmieniane

w zależności od rozwoju choroby.

Kompleksowa rehabilitacja

w chorobie Parkinsona

Rehabilitacja tych pacjentów, zwłaszcza

w późniejszych stadiach choroby, jest

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

N a chorobę Parkinsona (PD) cierpi oko-

KINEZYTERAPIA

trudna i skomplikowana. Ważnym jej ele-

mentem są ćwiczenia wykonywane samo-

dzielnie przez chorego lub jego opiekunów

w domu albo w domu opieki.

Zbyt mała liczba doniesień na temat

rehabilitacji w PD spełniających wymogi

EBM sprawia, że do tej pory brak tzw. „zło-

tego standardu” lub „złotej praktyki” fizjo-

terapeutycznej w tej jednostce chorobowej.

Nie ulega jednak wątpliwości, że ćwiczenia

w PD mają korzystny wpływ na chorych.

Do takiego wniosku doszli Crizzle i New-

house. Po przeprowadzeniu krytycznej ana-

lizy artykułów notowanych w najbardziej

znanych bazach medycznych stwierdzili,

że aktywność fizyczna zmniejsza śmiertel-

ność, poprawia siłę, poczucie równowagi,

mobilność i samodzielność w wykonywa-

niu czynności życia codziennego u osób

z PD. Barnes i Ward zwracają uwagę na

pomocną rolę komend słownych w popra-

wie szybkości chodu i wysokości unosze-

nia stóp oraz łagodnych ćwiczeń rozcią-

gających ( stretching ) w zmniejszeniu bo-

lesności mięśni. Zalecają oni w przypad-

ku występowania zamrożenia ( freezing )

po postawieniu nogi na podłożu przeka-

zywanie pacjentowi sugestii, że pokonu-

je niewielką przeszkodę, zaś w przypad-

ku „zamrożenia” w pozycji siedzącej – roz-

kołysanie ciała (w przód i w tył) ułatwiają-

ce powstanie.

Jednym z pierwszych objawów choroby

Parkinsona są zaburzenia postawy i chodu.

Hipokinezja chodu w PD cechuje się wol-

nym tempem, skróceniem kroków („dro-

bienie”), zawężeniem podstawy, skróce-

niem odległości między stopą i podłożem

(„powłóczenie” stopami), brakiem współ-

ruchów kończyn górnych, brakiem współ-

ruchów tułowia, dreptaniem podczas prze-

chodzenia przez wejście („objaw tunelu”),

objawami „pulsji” (propulsja, retropulsja,

lateropulsja), powodującymi skłonności do

upadków, oraz nagłą blokadą ( freezing ).

Wielu chorych ma za sobą doświadcze-

nie związane z upadkiem – co drugi koń-

czy się obrażeniami ciała, nierzadko zła-

maniem kończyny. Częstotliwość upadków

wzrasta w miarę postępu choroby. Odwró-

cenie uwagi chorego od chodzenia poprzez

zlecenie innej czynności nasila zaburzenia

chodu i zwiększa zagrożenie upadkiem. Za

czynniki predysponujące do upadków uwa-

ża się: wiek, zaburzenia poznawcze, zabu-

rzenia widzenia, nietrzymanie moczu i stol-

ca, zażywanie leków nasennych i uspokaja-

jących, nieprawidłową postawę ciała, cho-

roby współistniejące (zwłaszcza schorze-

nia narządu ruchu, np. koksartroza, skrót

kończyny dolnej itp.) oraz przebyte upad-

ki. Do czynników zwiększających zagroże-

nie upadkami trzeba też dodać niepożądane

skutki działania preparatów lewodopy i zły

stan ogólny chorego w przypadku zaburzeń

połykania (niedokrwistość, odwodnienie,

odbiałczenie itp.). Zapobieganie upadkom

w PD realizowane jest poprzez rehabilitację

i profilaktykę pierwotną i wtórną. Ważnym

elementem zapobiegania upadkom w PD

jest uświadomienie tych problemów rodzi-

nie i choremu.

Potrzeby i zakres rehabilitacji chorych

z PD ustala się dla każdego indywidualnie.

Należy przy tym wziąć pod uwagę czynniki

ryzyka, zwłaszcza ryzyko upadków.

Podstawą kompleksowej rehabilitacji

jest gimnastyka lecznicza – kinezytera-

pia. Ćwiczenia dostosowane są do stadium

rozwoju choroby. Stosuje się metody zna-

ne z innych schorzeń ośrodkowego układu

nerwowego, takie jak metoda NDT Bobath

(usprawnianie neurorozwojowe – neurode-

velopmental treatment ), metoda PNF Ka-

bata (metoda proprioceptywnego torowa-

nia – Proprioceptive Neuromuscular Faci-

litation ), wykorzystuje się elementy zasad-

niczego sprzężenia zwrotnego ( bio-feed-

back ), np. z wykonaniem testu sięgania ( re-

ach test ), strategie związane z koncentracją

(kompensacja), metody stymulacji senso-

rycznej – SI ( Sensory Integration ), rozcią-

gania ( stretching ), a we wczesnym okresie

PD, kiedy objawy choroby są jednostronne

– metodę wymuszania ruchu ( Constraint-

-Induce Movement Therapy – CIT).

Wielu specjalistów zwraca uwagę na

to, aby ćwiczenia były proste, nieskom-

plikowane, zwłaszcza w późniejszych sta-

diach choroby. Rozluźnieniu mięśni sprzy-

ja również trening autogenny – relaksacyj-

ny. Uzupełnieniem ćwiczeń w sali gimna-

stycznej są ćwiczenia w wodzie, kąpiele

solankowe, masaż podwodny – tangentor,

choreoterapia i muzykoterapia.

Pierwsze działania rehabilitacyjne po-

winny być nakierowane na usprawnianie

chodu i poczucia postawy ciała. Bardzo waż-

na jest nauka koncentracji. Ćwiczenia nauki

chodzenia mogą być prowadzone indywidu-

alnie i grupowo w zależności od stanu cho-

rego. Ćwiczenia te należy zaplanować w go-

dzinach szczytu dawki lewodopy.

Prowadzi się je zarówno na salach gim-

nastycznych, jak i w terenie, można wyko-

rzystać różne rodzaje nawierzchni. Szcze-

gólnie przydatne w PD są ćwiczenia koor-

dynacyjno-równoważne według H.S. Fren-

kla. W metodzie tej jednym z elementów

nauki chodzenia jest wykorzystanie śla-

dów stóp namalowanych na chodniku.

Zadaniem ćwiczącego jest stawianie stóp

na namalowanym śladzie. Wykonuje się

ćwierćkroki, półkroki, trzy czwarte kroku

i całe kroki. Wszystkie ćwiczenia w meto-

dzie Frenkla wykonuje się na trzy tempa.

Do metody tej należy także nauka zwro-

tów – na trzy tempa pacjent musi zawró-

cić. Trudności z wykonaniem zwrotu są

charakterystyczne dla PD. Podczas kie-

dy osoba w wieku starszym nie obcią-

żona PD i niedowładami wykonuje ob-

rót o 360 stopni, robiąc 6 kroków, osoba

z zaawansowaną PD potrzebuje na to do

20 kroczków, przy tym każdy następny

krok jest krótszy.

Nauka chodzenia u osób z PD odbywa

się zarówno poprzez krok odstawczo-do-

stawczy, jak i chód naprzemienny. Na trzy

tempa (1 – odstawienie nogi, 2 – obciążenie,

3 – dostawienie drugiej) ćwiczy się chodze-

nie bokiem, do przodu, do tyłu i po scho-

dach. Do metody tej należy także nauka

współruchów kończyn górnych i chodze-

nie z jednoczesnym posługiwaniem się koń-

czynami górnymi poprzez noszenie przed-

miotów, usuwanie przeszkody z drogi itp.

Ważnym elementem metody Frenkla

jest nauka wstawania i siadania. Ćwicze-

nia te wykonuje się także na trzy tempa –

na tempo „raz” – cofnięcie stóp pod krze-

sło, na tempo – „dwa” pochylenie tułowia

do przodu i na „trzy” – wyprost kończyn

dolnych i powstanie. Wskazane jest wyko-

rzystanie do tych ćwiczeń różnych typów

krzeseł o różnej wysokości.

Z ćwiczeniami wstawania i siadania ko-

responduje także nauka obracania się w łóż-

ku, siadania w łóżku i wstawania. Wykonu-

je się je w kolejności: przeniesienie miedni-

cy w kierunku środka łóżka, obrócenie gło-

wy, przeniesienie kończyny górnej, przenie-

sienie kończyn dolnych nad krawędzią łóż-

ka i przyjęcie pozycji siedzącej.

Ćwiczenia równowagi i poczucia po-

stawy ciała w chorobie Parkinsona znaj-

dują się ostatnio w centrum uwagi bada-

czy zajmujących się zagadnieniami reha-

bilitacji, zaburzeń chodu, równowagi i po-

czucia właściwej postawy ciała. Zwraca się

uwagę na korzystny wpływ rehabilitacji na

poczucie równowagi i postawy ciała u tych

chorych. Służą temu przede wszystkim wy-

mienione wyżej ćwiczenia chodu i ćwicze-

nia koordynacyjno-równoważne. W czoło-

wych ośrodkach rehabilitacyjnych do ćwi-

czeń równowagi i poczucia postawy cia-

ła wykorzystuje się platformę posturome-

tryczną lub stabilometryczną. Dużą rolę

w ilościowej i jakościowej ocenie zaburzeń

równowagi odgrywają akcelerometrycz-

ne czujniki równowagi w pozycji stojącej

oraz akcelerometryczne czujniki oceniają-

ce wskaźniki dynamiczne faz chodu.

Po otrzymaniu właściwego instruktażu

pacjent szereg ćwiczeń może wykonywać

samodzielnie w domu.

W stadium I według skali Hoehn i Yah-

ra zwraca się uwagę na utrzymywanie re-

gularnej aktywności fizycznej, długie spa-

cery (co najmniej 3 razy w tygodniu po

40 minut) po różnych nawierzchniach, ze

zwracaniem uwagi na długie kroki z wyso-

kim unoszeniem stóp, rekreację i rozryw-

ki połączone z ruchem.

W stadium II choroby, w którym nie

obserwuje się jeszcze zaburzeń równowa-

gi, oprócz zaleceń takich jak we wcześniej-

szym okresie, zwraca się uwagę na wypro-

stowaną postawę, ćwiczenia w pisaniu du-

żych liter (unikanie mikrografii), ćwiczenia

20 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

wstawania z krzesła, przysiady, chodzenie

po schodach, ćwiczenia obracania się i sia-

dania w łóżku, ćwiczenia rozciągające, na-

ukę koncentracji, unikanie upadków po-

przez usuwanie przeszkód w domu (usu-

wanie luźnych przewodów i dywaników

z podłogi, zaginających się dywanów, na-

prawa nierównego chodnika, usuwanie pro-

gów itp.) i montowanie urządzeń pomocni-

czych zwłaszcza w łazience (dodatkowe po-

ręcze, uchwyty itp.). Zaleca się także wy-

mianę wanny na prysznic w kabinie wy-

murowanej bez progu (do kupienia są spe-

cjalne krzesła kąpielowe). Szczególną uwa-

gę należy zwrócić na właściwe obuwie – po-

winno mieć gumową podeszwę, wysokie

sztywne cholewki i zapięcia na „rzepy”.

W stadium III, w którym pojawiają się

objawy upośledzenia odruchów postaw-

nych, zaleca się chodzenie co najmniej

100 metrów dziennie, długimi krokami,

z unoszeniem stóp powyżej 1,5 cm od pod-

łoża, chodzenie po różnych nawierzch-

niach z pokonywaniem przeszkód tereno-

wych (np. krawężniki), chodzenie po scho-

dach, utrzymywanie aktywności rekreacyj-

nej. Można także ćwiczyć w domu na cy-

kloergometrze lub na bieżni ruchomej.

W stadium IV, w którym chory jest już

niepełnosprawny i ma problemy ze staniem

i chodzeniem, potrzebna jest pomoc opie-

kuna. Oprócz zaleceń takich jak w stadium

III, ale z asekuracją i współpracą ze strony

osoby opiekującej się, zwraca się uwagę na

ćwiczenia koncentracji, ograniczanie się do

wykonywania tylko jednego zadania, naukę

wstawania z krzesła, obracania się w łóżku,

ćwiczenia sięgania, manipulacyjne, pisanie

oraz ćwiczenia rozciągające.

W stadium V, kiedy chory przebywa

w łóżku i na wózku inwalidzkim, zaleca

się pionizację bierną i czynną z asekura-

cją lub pomocą opiekuna, przy czym do

chodzenia należy używać balkoników lub

wózków do nauki chodzenia (rodzaj za-

opatrzenia w sprzęt pomocniczy powi-

nien określić lekarz – specjalista w dzie-

dzinie rehabilitacji medycznej). Zaleca

się przyjęcie co najmniej dwa razy dzien-

nie na 15 minut pozycji neutralnej w sta-

wach kończyn dolnych w leżeniu na boku

(zapobieganie utrwalonym przykurczom

zgięciowym). Należy prowadzić eduka-

cję osób chorych, opiekunów i persone-

lu pielęgniarskiego dotyczącą optymalne-

go ułożenia ciała, częstych zmianach po-

zycji i profilaktyki odleżyn.

od II do IV powinni przechodzić rehabili-

tację stacjonarną, zwłaszcza jeżeli są to oso-

by w podeszłym wieku, z współistniejący-

mi chorobami utrudniającymi rehabilitację.

Chorzy w V stadium choroby, nie chodzą-

cy, powinni być rehabilitowani w domu lub

w domach pomocy społecznej. O skierowa-

niu do właściwej formy rehabilitacji powi-

nien decydować lekarz – specjalista w dzie-

dzinie neurologii. Rehabilitacja stacjonarna

winna odbywać się na oddziałach rehabili-

tacji lub na dziennym oddziale rehabilitacji.

Nie wszystkie oddziały mogą zajmować się

rehabilitacją chorych z PD. Personel takiego

oddziału winien posiadać duże doświadcze-

nie w rehabilitacji neurologicznej. W skład

zespołu rehabilitacyjnego (ang. team ) powi-

nien wchodzić logopeda i psycholog. Wska-

zane jest, aby znalazł się w nim także specja-

lista neurolog lub aby istniał stały dostęp do

konsultacji neurologicznych. Jedna z sal re-

habilitacyjnych powinna być wyposażona

w chodnik z wymalowanymi śladami stóp

dla prowadzenia ćwiczeń koordynacyjno-

-równoważnych według Frenkla. Aby sto-

sować nowoczesne formy rehabilitacji, po-

trzebny jest dostęp do urządzeń posturogra-

ficznych i stabilograficznych.

Organizacja rehabilitacji

osób z PD

Rehabilitacja osób z chorobą Parkinsona

może odbywać się ambulatoryjnie i sta-

cjonarnie.

Usprawnianie ambulatoryjne powin-

no być przeznaczone głównie dla chorych

w I stadium choroby. Chorzy w stadiach

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”

DR HAB . MED . PROF . AWF J ÓZEF O PARA

GCR „Repty” Tarnowskie Góry

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

Wybrane piśmiennictwo:

1. Barnes M.P., Ward A.B.: Oxford Handbook of Rehabilitation Medicine. Oxford University

Press 2005.

2. Bridgewater K.J., Sharpe M.H., Trunk muscle training and early Parkinson`s disease.

Physical Ther. 1998, 78, 566-576.

3. Crizzle A.M., Newhouse I.J., Is physical exercise beneficial for persons with Parkinson`s

Disease? Clin. J. Sport. Med., 2006, 16, 422-5.

4. Czernicki J.: Rehabilitacja w chorobie Parkinsona. w: (Klimek A., Czernicki J., red.):

Choroba Parkinsona. Medical Communications, Warszawa 2000, 55-68.

5. Deane K.H., Jones D., Playford E.D., Physiotherapy for patients with Parkinson`s Disease: a

comparison of techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2001, 3, CD002817.

6. Ebersbach G., Wissel J., Poewe W.: Parkinson`s disease and other movement disorders. w:

Selzer M., Clarke S., Cohen L. et al.: Textbook of Neural Repair and Rehabilitation.

Cambridge University Press 2006, 560-578.

7. Fahn S., Elton R.L.: Unified Parkinson`s Disease Rating Scale. w: Fahn S, Marsden C. i

wsp: (red.): Recent Developments in Parkinson`s Disease, t.2. Mac Millan Healthcare

Information, Plorhan Park, NJ, 1987, 11, 153-163.

8. Fiszer U.: Sekrety terapii przeciwparkinsonowskiej. Przew. Lek. 2005; 9: 48- 53.

9. Fries W., Liebestund I.: Rehabilitacja w chorobie Parkinsona. ELIPSA-JAIM, Kraków

2002.

10. Gage H., Story L., Rehabilitation for Parkinson`s disease: a systematic review of vailable

evidence. Clin. Rehabil. 2004, 5, 463-82.

11. de Goede C.J., Keus S.H., Kwakkel G., Wagenaar R.C., The effects of physical therapy in

Parkinson's disease: a research synthesis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001, 4, 509-15.

12. Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.(red.): Rehabilitacja w chorobach układu

nerwowego. PZWL, Warszawa 1986.

13. Hirsch M.A., Toole T., Maitland C.G., Rider R.A., The effects of balance training and high-

intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease. Arch. Phys.

Med. Rehabil. 2003, Aug, 84(8),1109-1117.

14. Hoehn M.M., Yahr M.D.: Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurol., 1967,

17, 427.

15. Jagielski J., Kubiczek-Jagielska M., Sobstyl M. et al.: Obiektywna ocena układu

równowagi w badaniu posturograficznym u pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych

operacyjnie. Doniesienie wstępne. Neurol Neurochir Pol 2006; 40, 2: 127-133.

16. Kwolek A.: Rehabilitacja osób z chorobą Parkinsona. Neurol. Neurochir. Pol. 2003; supl. 5:

211-220.

17. Montgomery E. B. jr.: Rehabilitative approaches to Parkinson's disease. Parkinsonism

Relat. Disord. 2004, May, 10, suppl 1, 43-47.

18. Morris M.E.: Zaburzenia ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona – model dla celów

rehabilitacji. Rehab. Med. 2001; 5, 2: 18-36.

19. Morris S., Morris M.E., Iansek R.: Reliability of measurements obtained with the Timed

"Up & Go" test in people with Parkinson disease. Phys. Ther. 2001, Feb, 81(2), 810-818.

20. Opara J., Aktualne możliwości oceny jakości życia u chorych z chorobą Parkinsona.

Neurol. Neurochir. Pol. 2003, supl. 5, 241-250.

21. Opara J.: Klinimetria w parkinsonizmie. Neurol. Neurochir. Pol. 1998; 6: 1497-1511.

22. Opara J.: Podstawy rehabilitacji neurologicznej. w: Kozubski W., Liberski P. (red):

Choroby Układu Nerwowego. PZWL, Warszawa 2004, 561-571.

23. Opara J.: Rehabilitacja w chorobie Parkinsona. W: Choroba Parkinsona. Red.: Friedmann

A.. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2005.

24. Opara J., Błaszczyk J., Dyszkiewicz A., Zapobieganie upadkom w chorobie Parkinsona.

Rehabilitacja Medyczna, 2005, 1, 31-34.

25. Pellecchia M.T., Grasso A., Biancardi L.G. et al.: Physical therapy in Parkinson's disease: an

open long-term rehabilitation trial. J. Neurol. 2004, 5, 595-598.

26. Pelissier J., Perennou D. : Reeducation et readaptation des troubles moters de la maladie de

Parkinson. Rev. Neurol., Paris 2000, 156, supl. 2, 190-200.

27. Playford E.D., Multidisciplinary rehabilitation for people with Parkinson’s Disease. J.

Neurol. Neurosurgery Psych., 2003, 74, 148-149.

28. Stankovic I., The effect of physical therapy on balance of patients with Parkinson's disease.

Int. J. Rehabil. Res. 2004, Mar, 27(1), 53-57.

29. Stożek J., Rudzińska M., Longawa K., Szczudlik A.: Wpływ kompleksowego programu

rehabilitacji na równowagę i chód u chorych na chorobę Parkinsona. Neurol. Neurochir. Pol.

2003, supl. 5, 67-81.

30. Wade D.T., Gage H., Owen C. et al.: Multidisciplinary rehabilitation for people with

Parkinson’s disease: a randomised controlled study. J. Neurol. Neurosurgery Psych., 2003,

74. 158-162.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: